Hematológia : Trombotikus trombocitopéniás purpura (TTP)
A vér tulajdonképpen kötőszövet, amelyben sejteket és sejtszerű részecskéket egyaránt találhatunk. A vér felét a plazma teszi ki, amely túlnyomórészt vízből és benne oldott sókból, valamint fehérjékből áll. A második legnagyobb arányú összetevő a vörösvértestek csoportja, amelyek az oxigén és a szén-dioxid szállítását végző hemoglobint tartalmazza. A fehérvérsejtekből minden 600 vörösvértestre 1 darab jut, és általában a szervezet védekezési reakcióiban vesznek részt. A vér sejtes és sejtszerű elemei a csontvelőben képződnek, ahol minden vérsejt egy közös sejttípusból, az őssejtből alakul ki. A csontokat is érintő betegségek ezért vezethetnek a vérképzés zavaraihoz.
Trombotikus trombocitopéniás purpura (TTP) tünetei és kezelése
Mi a trombotikus trombocitopéniás purpura?
A trombotikus trombocitopéniás purpura a trombotikus mikroangiopátiák körébe sorolt betegség. Ezek közös jellemzője, hogy a kicsiny erekben véralvadék keletkezik. Ennek oka a TTP esetében egy fontos alvadási fehérje, a von Willebrand faktor (VWF) túlműködése. A túlműködést a VWF egyetlen hasító enzimének hiánya okozza. Ezt a hasító enzimet egy hosszú név rövidítéseként ADAMTS13-nak hívják. A hasítás elmaradásának következtében beálló VWF-túlműködés trombocitarögösödést okoz a kiserekben trombocitopéniával (a vérlemezkék számának csökkenésével) és hemolitikus anémiával. Utóbbi a vörösvérsejtek szétesése miatt kialakuló vérszegénység.
Tünetek
A TTP klasszikus, öt tünetből (láz, neurológiai tünetek, veseelégtelenség, hemolízis és trombocitopénia) álló tünetegyüttese ma már ritkán figyelhető meg. Ennek oka, hogy ma már hamarabb felállítják a betegség diagnózisát. Ez azért szerencse, mert a kezeletlen TTP ma is igen nagy mortalitású betegség, míg megfelelő és időben elindított kezeléssel a beteg majdnem mindig megmenthető. A TTP általában szerzett betegség, de ritkán veleszületett génhiba is okozhat hasonló kórképet.
A trombotikus trombocitopéniás purpura előfordulása
A trombotikus trombocitopéniás purpura előfordulásáról egy Oklahoma környékét ellátó kutatócsoport rendelkezik részletes adatokkal. Nyilvántartásuk szerint 1 millió lakosból évente 3-nál diagnosztizálják a betegséget. Ez Magyarországon évi 30 érintettet jelent. A statisztikák szerint a TTP 9 és 78 éves kor közötti betegeknél alakul ki. Megjelenésének átlagos életkora 41 év, de a nagy szórás miatt ez kevéssé mérvadó adat. Az érintettek háromnegyede nő.
A trombotikus trombocitopéniás purpura okai
Alapvetően kétféle típusa lehet a betegségnek. Az egyik autoimmun okra, míg a másik veleszületett genetikai okra vezethető vissza.
Az első esetben az autoimmun folyamat a véralvadásban fontos szerepet játszó von Willebrand faktort hasító ADAMTS13 enzim ellen irányul. Az autoimmun betegségeket az immunrendszer hibás működése okozza, ugyanakkor nem tudjuk, hogy az autoimmun folyamatokat mi indítja el. A TTP esetében a folyamat eredményeképpen olyan ellenanyag keletkezik a szervezetben, amely gátolja az ADAMTS13 enzim működését és gyorsítja lebomlását. Emiatt a von Willebrand faktornak igen nagyméretű formái is megjelennek a keringésben. Ezeket normál körülmények közt az ADAMTS13 enzim kisebb, kevésbé aktív egységekre hasítaná. Ez esetben ez nem történik meg, a nagyméretű Willebrand faktorok pedig vérlemezke-agglutinációt (összecsapzódást) okoznak. Ez vezet a mikroangipátiához. Önmagában ez még nem lenne elegendő a TTP kialakulásához, a betegség elindulásához ugyanis általában szükség van egyéb kiváltó tényezőre is. Ez lehet egy vírusbetegség, terhesség, vagy néha ismeretlen változás. Érdekes, de mérhetetlenül alacsony ADAMTS13-szint mellett is ismernek olyan betegeket, akiknél hosszú ideig nem alakult ki TTP, mígnem egyszercsak mégis elindul a betegség - ekkor már drámai - lefolyása.
A veleszületett, genetikus okokra visszavezethető TTP Upshaw-Schulman betegség néven is ismert. Ez a betegség autoszomális recesszív öröklésmenetet mutat, ami azt jelenti, hogy mindkét szülő hordozó, gyerekeiknek pedig egynegyede örökli a hibás gént mindkét oldalról. Annak ellenére, hogy az ADAMTS13 enzim születéstől kezdve hiányzik, a betegség megjelenésének időpontja igen változó, a gyermekkortól a felnőttkorig bármikor kialakulhat. Így megjelenése akár évtizedeket is késhet, ami megnehezíti a helyes diagnózis felállítását.
A trombotikus trombocitopéniás purpura tünetei
A TTP általában a mikroangiopátiás hemolitikus anémia (MAHA) és a trombocitopénia tüneteivel jelentkezik, tehát a betegek fáradékonyságot, légszomjat, bőr- és nyálkahártyavérzéseket észlelnek. Fontos, hogy az érintettek kezdetben nem feltétlen keltik súlyos beteg benyomását, noha életveszélyes állapotban vannak. Viszont a betegség előrehaladtával láz, neurológiai tünetek (az agyi keringés károsodásának mértékétől függően a csekély szédüléstől az epilepsziás rohamon keresztül a kómáig) és különféle szervkárosodások (légzési elégtelenség, veseelégtelenség, szívinfarktus, stb.) jelenhetnek meg.
A trombotikus trombocitopéniás purpura diagnózisa
Trombotikus trombocitopéniás purpurára általában akkor kell gondolni, ha a trombocitopéniás betegnél mikroangiopátia jelei is észlelhetőek. Ennek egyik leggyorsabban érzékelhető jele a perifériás vérkenetben látható, jellegzetesen szakadozott vörösvértestek megjelenése (ezek a fragmentocyták vagy a schistocyták). Ilyenkor a beteg kezelését a diagnózis végleges felállítása előtt is meg kell kezdeni, mert a beteg élete múlhat az idejében indított kezelésen. Az ADAMTS13-szint meghatározása és az alacsony szint dokumentálása is hozzátartozik a diagnózis felállításához, de ennek a tesztnek általában csak napokkal később lesz meg az eredménye.
A TTP-nél fontos a differenciáldiagnózis, a betegséget ugyanis el kell különíteni mindazoktól a kórképektől, amelyek mikroangiopátiás hemolízist, illetve trombocitopéniát okoznak. Ezeknek a betegségeknek a köre elég széles: a legfontosabb közülük a hemolitikus urémiás szindróma (HUS), amely nagyban hasonlít a TTP-re. Esetében szintén a trombotikus mikroangiopátia az alapvető patológia, de az ADAMTS13 szintje nem alacsony. Ide kell sorolni a terhesség egyik szövődményét, a HELLP-szindrómát is, illetve olyan szisztémás betegségeket (SLE, HLH, stb.), amelyeket a laboratóriumi eltérések, elsősorban az ADAMTS13-szint segítségével lehet kizárni.
A trombotikus trombocitopéniás purpura kezelése
A TTP azonnali ellátást igénylő állapot, ezért kezelését már a betegség gyanújakor el kell kezdeni. A kezelés legfontosabb eleme a plazmaferezis (plasma exchange, rövidítve PEX). A PEX egyrészt pótolja a hiányzó ADAMTS13-at, másrészt megszabadítja a beteget az ADAMTS13 ellenes inhibitoroktól (ellenanyagoktól). Továbbá, minthogy autoimmun folyamatról van szó, a párhuzamosan indított szteroidkezelés is fontos. Utóbbi az immunfolyamat megfékezését szolgálja. Ezeket a betegeket olyan szakintézményben kell kezelni, ahol PEX és megfelelő tapasztalat is rendelkezésre áll.
A trombotikus trombocitopéniás purpura gyógyulási esélyei
A szteroid fokozatos csökkentése után vannak, akik visszaesnek, de nem mindenki. A kezelésre a betegek 30-40 százaléka nem válaszol rendesen, és a jól válaszolók közül 20 százalék visszaesik. A többiek meggyógyulnak. Akik visszaesnek, azoknál további, nem teljesen standardizált immunszupresszióra, esetleg lépkivételre van szükség.
A trombotikus trombocitopéniás purpura megelőzése
A trombotikus trombocitopéniás purpurát nem lehet megelőzni, viszont ha megfelelő időben gondolnak az orvosok a diagnózisra, akkor az idejekorán elkezdett kezelés megmenti a beteg életét.
A cikk elkészítéséhez nyújtott segítséget köszönjük dr. Bodó Imre hematológusnak.
5.-es biológiakvíz: hány veséje van egy embernek? – 10 kérdés az emberi testről
Olvasd el aktuális cikkeinket!
Orvosmeteorológia
Fronthatás:
Kettős front
Maximum:
+3 °C
Minimum:
+0 °C
Túlnyomóan borult marad az ég, de délután már elkezd szakadozni helyenként a felhőzet. Számottevő csapadék nem várható, legfeljebb néhol fordulhat még elő gyenge havas eső, hószállingózás. Az északi szél a Nyugat-Dunántúlon és a Zemplén térségében megélénkül, olykor megerősödik. A hőmérséklet kora délután 1 és 5, késő este -4 és +3 fok között alakul. Ma is kettős fronthatásban lesz részünk.
