Izomdisztrófia tünetei és kezelése

Az izomdisztrófia olyan betegségcsoport, amelynél az izmok gyengeségét, sorvadását izomdegeneráció okozza. A betegségnek minden csoportja genetikusan meghatározott, tehát kialakulása mindig genetikai hibához köthető. Az egyes izomdisztófiákat klinikai alapon, a szövettani vizsgálatok, illetve a betegség kialakulásáért felelős géneltérés alapján különítik el.

• Az izomdisztrófiák egyik nagy csoportjába a Duchenne- és a Becker-izomdisztrófia tartozik. Ezek a disztrofin gén hibája miatt alakulnak ki, de utóbbi enyhébb lefolyású.
• Vannak végtagöv típusú (limb girdle) disztrófiák, amelyek elsődlegesen a törzsközeli izmokat érintik. Ezeket eltérő gének hibája okozhatja, különböző öröklődéssel.
• A facioscapulohumerális izomdisztrófia (FSHD) a harmadik leggyakoribb csoport, ez az arcot, a lapockát és a felső végtagok törzshöz közeli részét érinti.
• Külön csoport a miotóniás disztrófia is, amely izomelerenyedési nehézséggel is együtt jár.
• Vannak veleszületett, úgynevezett kongenitális izomdisztrófiák is, amelyeket gyakran már születéskor megmutatkozó izomgyengeséget okoznak.

Az izomdisztrófiák előfordulása földrajzi területenként különbözik. A Duchenne- és Becker-izomdisztrófia 3,5-9,3 ezer kisfiúból egyet érint, lányoknál nem fordul elő. A facioscapulohumerális izomdisztrófia 8-20 ezer emberből érint egyet, jellemzően felnőttkorban jelentkezik, nemtől függetlenül. A miotóniás disztrófia szintén érinthet férfiakat és nőket egyaránt, országtól függően 5,5-215 ezer emberből egynél alakul ki, ugyancsak felnőttkorban. A végtagöv típusú disztrófiák 44-123 ezer emberből egyet érintenek. Ezek első tünetei korai gyermekkorban vagy késői felnőttkorban jelentkeznek. A csecsemőkorban induló veleszületett izomdisztrófiák ritkábbak, ahogy az oculopharyngealis és az Emery-Dreifuss típus is. Utóbbinak van olyan formája is, amely csak kisfiúknál öröklődő. Az oculopharyngealis típus nálunk az egyik legritkább típus, de például a francia-kanadaiak között nagyon gyakori.

Az izomdisztrófiák mindig valamilyen génhiba miatt alakulnak ki, de ezek a hibák különbözőek lehetnek, és különböző módon is öröklődnek. Vannak domináns öröklésmenetűek, amelyeknél elég, ha a felmenők közül az egyiknél előfordul a hibás gén (ilyen az FSHD, a miotóniás disztrófia és az oculopharyngealis izomdisztrófia). Ilyenkor a betegnek csak az egyik kromoszómája tartalmazza a genetikai hibát. Vannak recesszíven öröklődő formák, amelyekhez szükséges, hogy apai és anyai ágról is jelen legyen a hibás kromoszóma (a kongenitális izomdisztrófiák többsége ilyen). Ilyenkor a beteg mindkét kromoszómája tartalmazza a hibás gént. Ezekben az esetekben a felmenők között jellemzően nincs beteg rokon (hacsak nem olyan családról van szó, ahol gyakori volt a rokonházasság), de lehet beteg testvér. Vannak vegyesen öröklődő izomdisztrófiák is: a végtagöv-disztrófiáknak például nagyjából egynegyede domináns, egynegyede recesszív. A Duchenne X kromoszómához kötött recesszív öröklődésmenetet mutat, ezért betegít meg csak fiúgyerekeket.

Túl azon, hogy az izomdisztrófiák mutációi öröklődnek, vannak új - úgynevezett de novo - mutációk is (ez Duchenne esetében elég gyakori). Ezek spontán alakulnak ki a petesejtben vagy a hímivarsejtben, a másik ágról pedig öröklődnek. Ennek azért van jelentősége, mert ezeket a testvér nem feltétlenül örökli. De novo mutáció sokféle hatásra kialakulhat, legyen az sugárzás vagy vegyszerhasználat. Ilyen esetekben az orvosok meg is szokták kérdezni a családokat, nincs-e a lakóhelyékük környékén például szeméttelep, vagy dolgoztak-e a szülők valamilyen mutagén kemikáliával.

Az izomdisztrófiák az izmok elgyengülésével és sorvadásával járnak. Fotó: Getty Images

A kongenitális izomdisztrófiák már csecsemőkorban, kicsi gyerekkorban megmutatkoznak. Ezeknél a babák gyakran hipotóniásak, csökken az izomtónusuk, esetleg tónuseloszlási zavaraik alakulnak ki. Emiatt megkésik a mozgásfejlődésük is, hamar kialakulnak kontraktúrák, bemerevedett végtagok. Néha előfordul dongaláb is. A kicsi születhet is ezekkel a rendellenességekkel, rosszak lehetnek már a magzatmozgásai is. Léteznek a kongenitális izomdisztrófiáknak olyan formái is, amelyeknél más szervek is érintettek. Ilyen lehet például a központi idegrendszer. Ezeket az eseteket általában hamar észreveszik.

A kongenitális izomdisztrófiák mellett a Duchenne-izomdisztrófia is viszonylag korán elindul, átlagosan két-hároméves korban. Ezt megelőzően csak a mozgásfejlődés lehet kicsit megkésett, de az a szülők számára még nem szembeötlő. A Duchenne-es gyerekeknek vastag vádlijuk van, az apukának vagy az anyukának pedig először az tűnik fel, hogy a kicsi nehezebben kel fel a földről, nem szeret lépcsőzni. Tipikusan ezek a betegség első jelei. Szintén korai tünet, hogy a kicsi felnyomja magát, időnként lábujjhegyezik, pipiskedve jár. Gyerekkorban gyakori, hogy magas a kicsik CK-értéke. Ez a kreatin-kináz nevű izomenzim szintjét mutatja, és extrém magas is lehet. Megesik, hogy a betegséget amiatt fedezik fel még a tünetek jelentkezése előtt, mert például felső légúti fertőzés miatt vért vesznek tőlük, és abban, persze más okból, de nézik ezt az értéket is. A Duchenne-nél gyakran érintett a szívizom is, megesik, hogy a betegeket eleve kardiológiára viszik, problémájuk pedig az ott induló kivizsgálás nyomán derül ki. A Duchenne- és Becker-izomdisztrófiára is igaz, hogy egyes esetekben a génhibát csak hordozó nőknél enyhe tünetek, izomgörcsök, izomfáradékonyság jelentkezik, egyes esetekben pedig csak szívizom-érintettség alakul ki.

Az Emery-Dreifus szindróma általában 5-10 éves korban indul el, jellemzően a kar és az alsó végtagok izmait érinti. A szívizom is érintett lehet, jelentkezhetnek ingervezetési rendellenességek is.

Az izomdisztrófia többi típusa a hiba jellegétől függően tinédzser kortól egészen 40-50 éves korig bármikor jelentkezhet. Ha a genetikai hiba miatt az izomfehérje csak kis mértékben károsodik, akkor a betegségek később kezdődnek, míg ha jobban, akkor korábban. Ezeknél a típusoknál gyerekkorban nincs is tünet, legfeljebb az, hogy a gyerek picit fáradékonyabb.

A felnőttkori izomdisztrófiák közül a facioscapulohumerális izomdisztrófia tünetei nagyon típusosak. Ilyenkor jellegzetes az arc, mosolynál például nem felfele kunkorodik a száj sarka, hanem egyenesen marad. Az érintettek nem tudnak fütyülni és csücsöríteni, nem tudják felfújni az arcukat, nem tudnak szappanbuborékot se fújni. Jellegzetes tünet az is, hogy a kar oldalra történő emelésekor a kar nem emelhető a váll magasságáig sem, plusz emelés közben a lapocka kifordul. Ez a kicsúcsosodás még szemből is látható.

Hasonlóan típusos a miotóniás disztrófia, amelynél hosszúkás az arc, a lábszárak és az alkar pedig vékonyak. A betegek izmaikat nehezen tudják elernyeszteni, ami a gyakorlatban abban mutatkozik meg, hogy nehezen engedik el a csapot vagy az ajtókilincset. Ez a probléma főleg a kezeket érinti, de gyakran görcsölnek a lábak is. Első tünetként az érintettek gyakran bukdácsolnak, kibicsaklik a bokájuk, elesnek.

A végtagöv típusú izomdisztrófia jellegzetessége, hogy a törzsközeli izmok (a vállövi izmok, medenceövi izmok) gyengülnek meg legelőször. Emiatt a beteg először kacsázóan jár, nehezen tud felmenni a lépcsőn, felállni a földről. Később a székről történő felállás is problémás lesz, már ahhoz is támasztékra lesz szükség. Az érintett nem tudja magasra emelni a karját. Mindeközben a törzstől távoli izmok aránylag működőképesek, csak a közeliek gyengék. Egy végtagöv típusú izomdisztrófia, a Pompe-kór mindenképpen kiemelendő. Ebben a betegségben egy lizoszomális enzim hibája miatt alakul ki az izomgyengeség. A különlegessége ennek a betegségnek, hogy könnyű kiszűrni, ugyanis egy vércseppből meg lehet határozni ennek az enzimnek az aktivitását. Ha az aktivitás csökkent, és a genetikai vizsgálat is alátámasztja a Pompe-kór fennállását, akkor a beteget mesterségesen előállított enzimmel lehet kezelni.

Az oculopharyngealis izomdisztrófia a facioscapulohumerálishoz hasonlóan nagyon jellegzetes. Ennél a szemhéj csüng, ami a szemizom gyengeségét jelzi, mellette pedig rossz a nyelés is a garatizmok gyengesége miatt. Az érintettek a vizet nagyon nehezen tudják lenyelni, lassú is a nyelésük. Emellett még a vállöveik gyengék, a vázizmaik viszont sokkal kevésbé érintettek.

Az izomdisztrófiák diagnózisát a tünetekből kiindulva állítják fel géndiagnosztika segítségével. Emellett gyakran szükség van izombiopsziára is. Korábban az első lépés az elektrofiziológia vizsgálat volt, azt csaknem mindig követte a biopszia, és végül jött a genetikai vizsgálat. A biopsziát ma már gyakran átugorják az invazív mivolta miatt, de ha a genetikai vizsgálat eredménye bizonytalan - ez általában az esetek 60 százalékában így van -, elvégzik azt is. A genetikai diagnosztika azért bizonytalan, mert nem mindig egyértelmű az eredmény. Vannak ugyanis olyan ritka variánsok (ezeket régen mutációknak nevezték), amelyeket még nem is feltétlenül írtak le a nemzetközi adatbázisokban. Ha már leírták azokat, akkor a számítógépek is patogénként azonosítják, de ha még nem, akkor a számítógép bizonytalan. Ilyenkor csak annyit lehet tudni, hogy a genetikai elváltozás "bizonytalan jelentőségű variáns", a diagnózist pedig csak biopsziával vagy biokémiai vizsgálatokkal lehet megerősíteni.

Az izomdisztrófiák kórlefolyása függ a betegség pontos típusától. A jól kezelt Duchenne-es gyerekek mostanában 13 éves koruk körül kerülnek csak kerekesszékbe (bár még ma is megesik, hogy annál korábban). A Becker-izomdisztrófiát ugyanannak a fehérjének a hibája okozza, de az a Duchenne-nél enyhébb lefolyású: később is indul, érintettjei pedig akár 30-40 éves korukig is használhatják lábaikat, csak utána kényszerülnek kerekesszékbe. A facioscapulohumerális disztrófia szintén enyhébb típus, ott a betegek akár 60 éves korukban, sőt afelett is járhatnak, csak a székről kell felsegíteni őket. Kerekesszékbe ezek a betegek csak akkor szoktak 60 éves koruk előtt kerülni, ha elhanyagolják magukat, nem tornáznak. A miotóniás disztrófia érintettjei szintén nagyon későn - 60-70 éves korukban - kerülnek csak kerekesszékbe, náluk inkább a központi idegrendszeri problémák okoznak gondot. A végtagöv típusú izomdisztrófiánál a helyzet változó, ők esetenként 30-40 éves korban is kerekesszékbe kerülhetnek. Az oculopharyngealis típus miatt soha nincs kerekesszékre szükség, náluk a probléma a szemizomra, garat- és gégeizomra lokalizálódik.

Az Európai Unióban hatóságilag engedélyezett oki terápiája csak a Duchenne egyik típusának van. Ebben a formában egy kis molekulával lehet blokkolni a kóros stop kodont (a stop kodon a fehérjeszintézishez szükséges genetikai kód átíródásakor az átírás végét jelzi) okozó mutációt, amelynek jelenlétekor csak csonkolt fehérje keletkezik, ami nem működőképes. Ha viszont semlegesítik a kóros stop kodont, a fehérje szintézise rendben végigmehet. Ez a készítmény ugyanakkor személyre szabott, csak azoknál a Duchenne-es gyerekeknél eredményes (ha mellette figyelnek a folyamatos gyógytornára, mozgásprogramra is), akiknél ez az specifikus mutáció van jelen. Más Duchenne-es betegeknek génterápia nem tud segíteni, de a kutatások folyamatosak. Vannak például olyan kísérletek, amelyeknél a hiányzó géneket próbálják bevinni a sejtekbe, és így pótolni azokat. Vannak olyan kísérletek is, amelyeknél a hibát oly módon próbálják korrigálni, hogy egy kevésbé súlyos hibával rendelkező fehérje keletkezzen, mely kevésbé súlyos betegséget okoz. Viszont ezt a módszert csak a súlyos tünetek kialakulása előtt lehet majd alkalmazni, akkor már nem, amikor egy izom tönkrement.

A Duchenne-es gyerekek a génterápia mellett szteroid gyógyszereket is kapnak (ezeket akkor is használják, ha az adott betegségtípus nem kezelhető génterápiásan). Ezeket akkor adják, amikor elkezdődik a gyengeség, a szteroid ugyanis védi az izomsejteket a széteséstől, pusztulástól, gyulladástól. Használatával 3-4 évet tudnak nyerni, így a gyerekek nem kerülnek 8-9 éves korukra kerekesszékbe. A gyógyszerek mellett fontos a napi rendszerességű gyógytorna is, illetve hogy figyeljenek a csontritkulás megelőzésére (amelynek rizikóját a szteroidok emelik).

Duchenne-nél figyelni kell az ortopédiai korrekcióra is olyan esetekben, amikor a lábfej elkezd például befele fordulni, vagy a gyerek az Achilles-ín rögzülése miatt elkezd lábujjhegyen járni. Ilyenkor a lábat rögzítő, támasztó, tehermentesítő ortézist kell használni, mellette segít a masszírozás is. Ha ezek nem elegendők, korrekciós műtétre is szükség lehet (főleg akkor, ha a kicsik azért nem tudnak járni, mert külső talpélre kényszerülnek a lábfej deformitása miatt). Később, ha a Duchenne-es betegek gerince elkezd deformálódni, végezhetnek gerinckorrekciós műtétet is. Ez azért fontos, mert ha a gerinc rossz, benyomódik a mellkas, és így romlik a légzésfunkció. A betegek emiatt is halnak meg, lévén izomzatuk gyenge, deformált mellkasukkal pedig eleve nehezebb a levegővétel. Emiatt muszáj törekedni arra, hogy a deformitásokat megelőzzék, a gyógytorna emiatt is nagyon fontos. Ha a szívizom-érintettség miatt kardiológiai problémák is jelentkeznek, kardiológiai kezelésre is szükség lehet. Ilyenkor a szív- és érrendszeri probléma akár az életet is veszélyeztetheti.

Génterápia a Duchenne egyik típusa mellett más izomdisztrófiára egyelőre nem létezik, de rengeteg a klinikai kutatás, a terápia hatalmas jövő előtt áll. A Duchenne egyéb típusai mellett a végtagöv típusú izomdisztrófiát, a FSHD-t és a disztrófia myotonicát is próbálják részben génterápiával csendesíteni. A betegek a klinikai vizsgálatokhoz itthon is csatlakozhatnak, így hamar elérhetik az ígéretes terápiákat. (A genetikai alapú neuromuszkuláris betegségek génterápiás kutatása a 2010-es évek közepén indult be. Erre a legjobb példa az SMA néven emlegetett spinális izomatrófia, amelynek 2021-re már három terápiája érhető el, három évvel korábban pedig egy sem volt. Ez várható az izomdisztrófiák esetében is néhány év múlva.)

Szteroid gyógyszerek kizárólag a Duchenne esetében használhatók, más izomdisztrófiánál nem. Nem jók a különböző aminosav-készítmények sem, arra viszont figyelni kell, hogy a táplálkozás nagyon fehérjedús legyen. Ezzel érhető el, hogy a betegek ne a saját fehérjéiket bontsák, bőven legyen tartalékuk.

Pompe-kórnál létezik enzimpótló kezelés, amit kéthetente infúzió formájában kapnak meg a betegek.

A gyógytorna és az ortopédiai korrekció minden izomdisztrófia esetében fontos. Szükséges lenne az is, hogy a betegek évente kétszer részt vehessenek olyan komplex rehabilitációs programban, ahol van vízitorna is. Ez azért hasznos, mert a vízben a nehezen mozgó izomcsoportokat is jól meg lehet dolgoztatni.

Egyes esetekben - ha mellette figyelnek a gyógytornára - segíthet a kreatin-monohidrát is. Ezeket a gyógyszereket hat hétig érdemes szedni, de ha ennyi idő alatt nem hoznak javulást, felesleges a használatuk.

A betegeknek szoktak adni szabadgyökfogókat is, elsősorban C-vitamin és E-vitamin, valamint Q10 formájában. Ezektől az étrend-kiegészítőktől csoda persze nem várható, de a terápiát támogathatják.

A mozgásproblémát nem okozó oculopharyngealis izomdisztrófiára azért kell külön figyelni, mert érintettjeinek gondot jelenthet a táplálkozás, szükségük lehet szondára. Megesik az is, hogy olyan korrekciós műtétet végeznek náluk, amelynek során bemetszik a garatjukat, hogy izmaik ezáltal lazuljanak. Náluk az életminőséget a garatprobléma rontja leginkább.

Az izomdisztrófiákat ma még nem lehet gyógyítani, de a génterápia előtt hatalmas jövő áll.

Az izomdisztrófiát megelőzni nem lehet, a szülők egyedül arról dönthetnek, hogy egy érintett baba megszülessen-e. A Duchenne esetében például a nők hordozzák a hibás gént, de ők sosem betegek, ha viszont beteg fiuk születik, megnézik, hogy a mutáció új-e (Duchenne esetében ez gyakori). Ha kiderül, hogy a gént az édesanya hordozza, akkor végigszűrik a lánytestvéreit és lány unokatestvéreit. Akiről kiderül, hogy érintett, és szintén hordozza a betegséget okozó gént, annak gyerekvállalásnál érdemes genetikai tanácsadáson részt vennie. Ez azért fontos, mert terhesség esetén a 11. héten lehet méhlepény-biopsziából megmondani, hogy a kisbaba beteg-e vagy sem, és ez alapján lehet dönteni a terhességről. Azoknál az izomdisztrófiáknál, ahol korai halál vagy korai kerekes szék várható, gyakran élnek az abortusz lehetőségével.

Ha az derül ki, hogy valaki beteg, szintén szűrik a családot, aminek során kiderülhet, hogy a testvér vagy unokatestvér esetleg hordozó-e. Ilyenkor a hordozó, de nem beteg rokon házastársán végezhető génszekvenálás, ami alapján kiderülhet, van-e esély arra, hogy a gyerekük érintett legyen.

Gyakori, hogy olyan családok kérnek segítséget, ahol izomdisztrófiás családtag hunyt el korábban, de ilyenkor - mivel a haláleset még régen történt, amikor genetikai diagnózis még nem létezett - nem mondható meg, hogy a gyerek milyen eséllyel lesz érintett.

Aki az abortuszt nem fogadja el, annak a preimplantációs genetikai diagnosztika jelenthet segítséget. Viszont ahhoz lombikprogramban kell megfogannia az embriónak, és egészen pici állapotában biopsziázzák, kivesznek 8 sejtjéből 2 sejtet, és azokból mutatják ki, hogy a betegség öröklődött-e. Ilyenkor a méhbe csak az egészséges embriókat ültetik be.

Az izomdisztrófiák szövődménye lehet mellkasi deformitás, de kialakulhatnak kontraktúrák a bokában, a karban, a vázrendszer egyéb területein is. Lehetnek súlyos gerincdeformitások is. Van néhány betegség, amelynél az agy is érintett, azoknál a betegek mentálisan is gyengébbek. Főleg a kongenitális formáknál fordulnak elő szemrendellenességek, egyéb (nem csak vázizomrendszeri) fejlődési rendellenességek is. Deformált lehet például a fej és az arc, ha pedig készül koponya-CT vagy MR, az mutathat agyi eltérést is. A Duchenne esetében szív- és érrendszeri problémák is jelentkezhetnek. A miotóniás disztrófinál egyéb szervek is érintettek lehetnek, kialakulhatnak endokrinológiai problémák, időnként előfordulhat meddőség is hormonproblémák miatt. Társulhat a betegséghez korai szürke hályog és jellegzetes, hosszúkás arcalak is.

A tévhittel ellentétben ma még az őssejtterápia nem segít az izomdisztrófiáknál. Segíthetnek viszont azok az izomregenerációt fokozó terápiák, amelyeket most kutatnak.

A cikk elkészítéséhez nyújtott segítséget köszönjük prof. dr. Molnár Mária Juditnak, a Semmelweis Egyetem Genomikai Medicina és Ritka Betegségek Intézet igazgatójának.