Autoimmun betegségek : Atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS)
Az autoimmun betegség kifejezés egy betegségcsoportot takar, az ide tartozó kórképek a szervezet védekezőmechanizmusának apró kisiklásai miatt alakulnak ki. Gyakorlatilag amiatt, mert a szervezet valamilyen ok miatt idegenként kezeli saját sejtjeit, megtámadja azokat. Az autoimmun betegségeknek kialakulásának rengeteg magyarázata lehet, egyet megnevezni nem lehet. Általános tünetei jellemzően gyulladásosak, hiszen ezek a betegségek többnyire gyulladásos formában jelentkeznek.
Atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS) tünetei és kezelése
Mi az atípusos hemolitikus urémiás szindróma?
Az atípusos hemolitikus urémiás szindróma (aHUS) olyan ritka rendellenesség, amelyet a normál immunrendszer egyik részének, az úgynevezett komplementrendszernek (az immunrendszer azon része, amely normál esetben elpusztítja a baktériumokat és más idegen sejteket) a krónikus és túlzott aktivitása okoz. A túlzottan aktív komplementrendszer károsítja a kis vérereket, emellett pedig a szervezetben mindenütt vérrögök képződését okozza. Ennek a folyamatnak a neve trombotikus mikroangiopátia (TMA). A TMA sok szervet károsíthat, egyebek mellett az agyat, a vesét és a szívet. Kezeletlenül veseelégtelenség alakul ki miatta. Az aHUS egyes típusai genetikailag meghatározottak, de nem feltétlen alakulnak ki.
Tünetek
Az atípusos hemolitikus urémiás szindróma előfordulása
Az atípusos HUS általában genetikailag meghatározott, és bármilyen életkorban előfordulhat, de főleg újszülötteket, 5 évnél idősebb gyermekeket és fiatal felnőtteket érint. A genetikailag kimutatható atípusos HUS nagyjából 50 százalékos eséllyel manifesztálódik az élet során, legjellemzőbben fiatal felnőttkorban. Többnyire terhességhez vagy valamilyen fertőzéshez köthetően történik meg, de sokszor ismeretlen tényezők hatására jön elő a betegség. Az úgynevezett komplement mediált atípusos HUS nagyon ritka, 1 millió emberből csak egyet-kettőt érint. Gyermekeknél a fiú/lány arány közel azonos, míg felnőtteknél enyhe női túlsúly figyelhető meg.
Az újonnan kialakuló aHUS-epizódok körülbelül 20 százaléka terhesség alatt jelentkezik. A terhességasszociált aHUS (ilyen a becslések szerint 25 ezer terhességből egynél fordul elő) jellemzően a szülés utáni 3. naptól a 6. hónapig fordul elő, de aktiváló tényezők (például infekciók) hatására hamarabb, akár az első trimeszterben is jelentkezhet.
Magyarországon ma sok olyan veseelégtelen vagy már dializált beteg lehet, akinek veséje atípusos HUS miatt ment tönkre. Erről nem is feltétlenül tudnak az érintettek, hiszen régen a betegséget nem ismerték. Ma már előbb-utóbb kiderül.
Az atípusos hemolitikus urémiás szindróma okai
A szervezet normál esetben a vérzés elállítására képezhet véralvadékot, az aHUS-nál azonban nagyon könnyen képződnek vérrögök, ami az erek elzáródásához és a szervek károsodásához vezet. Ennek hátterében rendszerint a komplementrendszer (a veleszületett immunrendszer igen fontos része, amely a vérplazmában található) alternatív aktivációs útjának szabályozási zavara áll. Az alternatív aktivációs út fontos szerepet játszik a kórokozók elleni védekezésben. Normális körülmények között ez a rendszer folyamatos spontán aktivitást mutat, de a szervezet szabályozó fehérjékkel féken tartja. A szabályozó fehérjék feladata tulajdonképpen, hogy a parázsló aktivitás kontrollálásával megakadályozzák, hogy a komplementaktiváció a saját sejteket károsítsa. Az atípusos HUS-nál a bajt az okozza, hogy a komplementrendszer szabályozó fehérjéi hiányoznak vagy zavart szenved a működésük (több reguláló fehérje zavara is állhat a hátterében). A komplementrendszer hibás működése az endothel (az ereket belülről borító sejtréteg) károsodását és a szervezetet elárasztó apró vérrögök keletkezését okozza, ami a legkülönbözőbb szervek működési zavarát eredményezi.
Az aHUS-nak sporadikus vagy familiáris (tehát öröklődő) formái egyaránt ismertek. A betegség kialakulásához önmagában a genetikai eltérés nem elegendő, jelentkezéséhez általában valamilyen provokáló hatásra is szükség van. Ez lehet fertőzés vagy terhesség, de sok esetben nem ismert a betegséget manifesztáló ok.
Atípusos HUS autoimmun mechanizmus talaján is kialakulhat: ez az úgynevezett autoimmun aHUS. Ez a kórforma földrajzi elhelyezkedéstől függően a betegek 6-56 százalékában igazolható. Jellemzője az alternatív út fő szabályozója, a H faktor működését gátló autoantitestek jelenléte. Ez a kórforma jellemzően nem öröklődik.
Az atípusos hemolitikus urémiás szindróma tünetei
Az atípusos HUS-nak nincs jellegzetes bevezető fázisa (hiányzik a véres hasmenés), a folyamat rendszerint krónikus, visszaesésekkel tarkított. Kezdetben olyan nem specifikus tünetei vannak, mint például a rossz közérzet és a fáradtság. A betegek több mint felénél vesekárosodás alakul ki, beleértve a végstádiumú vesebetegséget.
A legmarkánsabb eltéréseket a vese, a szív és az idegrendszer mutatja. Jelentkezhet zavartság, stroke, különböző szív- és érrendszeri probléma. Ritkán, de előfordul, hogy az atípusos HUS-nak nincs jellegzetes tünete, a betegség csak a szövettanból derül ki.
A komplement mediált aHUS-ra klinikailag a lappangó kezdet, kifejezett magas vérnyomás, ingadozó, változó klinikai tünetek és laboratóriumi leletek jellemzőek.
Az atípusos hemolitikus urémiás szindróma diagnózis
Akut veseelégtelenség esetén az aHUS lehetőségére mindig gondolni kell. A betegség klinikai diagnózisa az anamnézisen, a klinikai tüneteken és a rutin laboratóriumi eredményeken alapul. A betegek további kivizsgálása komplex, időigényes és igen költséges folyamat, de a pontos diagnózis felállítása a megfelelő terápia kiválasztásához ma már elengedhetetlen. Ehhez egyebek mellett szükség van teljes vérképre, a perifériás vér kenetére, vérkémiai és immunológiai vizsgálatokra, véralvadási vizsgálatokra, ADAMTS13 vizsgálatokra, komplement vizsgálatokra is, és képalkotó, illetve egyéb vizsgálatok is kellhetnek. Genetikai vizsgálatra például az örökletes tényezők azonosítása miatt kerülhet sor; pozitív eredmény esetén családvizsgálatra is szükség lehet.
A kóreredet tisztázáshoz szükséges vizsgálatokat a plazmaterápia megkezdése előtt kell elindítani. Korábbi HUS miatt tartós vesekárosodást elszenvedett beteg vesetranszplantációja csak részletes genetikai kivizsgálást követően engedhető meg. Ha ezt nem tennék meg, nagy eséllyel károsodna az új vese is.
Az atípusos hemolitikus urémiás szindróma kórlefolyása
A komplement mediált atípusos HUS súlyos, progresszív lefolyású; egyes esetekben a betegek hajlamosak a visszaesésre is. Az aHUS megfelelő kezelés nélkül gyakran vezet végstádiumú veseelégtelenséghez, magas a halálozási aránya, ha pedig a vesetranszplantációt nem gyógyszeres védelem mellett végzik, az átültetett vese is nagy eséllyel tönkremegy.
A terhesség alatt jelentkező aHUS rendkívül rosszindulatú forma, megfelelő kezelés nélkül 1 hónapon belül az esetek 62 százalékában, hosszú távon 76 százalékában irreverzibilis veseelégtelenséget okoz. Megfelelő kezelés mellett sikeres lehet mellette a terhesség.
Az atípusos hemolitikus urémiás szindróma kezelés
Az atípusos HUS terápiája a hiányzó faktorok plazmás pótlásán alapszik, illetve már van olyan gyógyszer is, amely a komplementrendszert blokkolja. Így ha a hiányzó fehérjéket nem tudják is pótolni, a folyamatot akkor is le tudják állítani. Az egyes kórképekben az időfaktor annyira fontos, hogy nincs idő megvárni az összes vizsgálat eredményét: ilyenkor a kórkép alapos gyanúja is elegendő a kezelés megkezdéséhez.
Felnőtteknél az indulókezelés a plazmacsere. Az irányelv az, hogy a felnőtt betegek gyógyszeres kezelést csak akkor kaphatnak, ha öt egymást követő plazmacsere nem eredményez náluk legalább 25 százalékos vesefunkció-javulást, vagy már bizonyított az aHUS diagnózisa. Ilyenkor már abban az esetben is adható gyógyszeres kezelés, ha a hematológiai értékek amúgy javultak a plazmacsere hatására. Gyerekeknél már az atípusos HUS alapos gyanúja is elég, hogy gyógyszeres kezelést lehessen adni. Ennek oka, hogy a gyermekkori plazmacsere hatékonyságát kiértékelő vizsgálatok megmutatták, hogy a kicsik ennek köszönhetően nem haltak meg ugyan, de veséjük maradandóan károsodott.
Ha beteg tünetei a plazmacsere vagy -transzfúzió hatására megszűnnek, a kezelések abbahagyhatóak, de a betegnek mindenképp járnia kell rendszeres ellenőrzésre. Ha eleve gyógyszeres terápiára van szükség, akkor a kontrollokra amiatt is szükség van.
Ha a plazmacsere nem hoz kellő eredményt, a mutáció pedig igazolt, akkor gyógyszeres kezelésre van szükség. A gyógyszer tüneti terápiát jelent, leállítja a komplementaktivációt anélkül, hogy az alapfolyamatot befolyásolná. Rendszerint tartós, több hónapos vagy éves, sok betegnél az élet végéig fenntartott kezelést jelent. Ennek oka, hogy a hiányzó fehérjéket eredetileg a máj termeli, így a genetikailag meghatározott fehérjehiányt vagy fehérjerendellenességeket valójában csak a máj kicserélésével lehet rendezni. Ha ezt nem teszik meg, a komplementrendszert pedig gyógyszeresen sem blokkolják, akkor a HUS miatt tönkrement vese cseréjének nincs értelme, mert az új vese ugyanúgy tönkremegy.
Ahol nincs vagy az nem igazolható genetikai mutáció, ott 1-2 éves használat után óvatosan meg lehet próbálni abbahagyni a komplementgátló gyógyszer adását. A leállítást követően a veseértékeket figyelik, ha pedig változnak, azonnal folytatni kezdik a kezelést. Ezzel az akut veseelégtelenség kiiktatható, a beteg vesefunkciója újra jó lehet. A kezelés abbahagyását azért lehet megpróbálni, mert ugyan a betegség genetikailag meghatározott, de ahhoz, hogy ki is alakuljon, plusz ráhatásra is szükség van. Ha ez nincs meg, az atípusos HUS nem jön elő. A kezelés abbahagyását két ok miatt szokták megpróbálni: egyrészt, mert a világ egyik legdrágább gyógyszeréről van szó (a kezelés éves költsége 100 millió forint fölötti), másrészt mert a komplementrendszer része a veleszületett immunitásnak, fontos szerepet tölt be az infekciók elleni védelemben, így fölöslegesen blokkolni nem szerencsés.
Az atípusos HUS terhesség alatti terápiája a plazmacsere, de ez esetben is történhet komplementgátló gyógyszeres kezelés. A betegség mellett a terhesség sikeres is lehet, a magzatra nézve a folyamatos plazmatranszfúziónak, plazmacserének és a gyógyszeres terápiának nincs következménye.
Az aHUS autoimmun kórformájában az elsődleges kezelés a plazmacsere és az immunszuppresszív terápia. Utóbbi gyógyszeresen történik. Életveszélyes tünetek esetén az immunszuppresszív kezelés mellett komplementergátló gyógyszer is adható első vonalú kezelésként.
A trombocitaaggregáció, a vérrögösödés és a trombózis megelőzéséről is gyógyszeresen kell gondoskodni. Ez általában kis dózisú aszpirinnel és alacsony molekulasúlyú heparinnal történik. Emellett súlyos esetekben egyéb szupportív terápiára is szükség van: a betegek egy része intenzív osztályos kezelésre, parenterális táplálásra, gépi lélegeztetésre és dialízisre is szorul. Fontos az ionháztartás, a sav-bázis egyensúly, a magas vérnyomás megfelelő kezelése, az esetleges infekciók felkutatása és ellátása is. A hemolízis időszakában folsavpótlásra is szükség van.
Az aHUS talaján kialakult, dialízissel kezelendő veseelégtelenség esetén a vesetranszplantáció csak a betegség genetikai hátterének, molekuláris etiológiájának feltárása után tervezhető.
Az atípusos hemolitikus urémiás szindróma gyógyulási esélyei
Plazmacsere alkalmazása mellett hematológiai remisszió könnyen kialakul, de a vesefunkció javulása csak ritkán látható, a legtöbb beteg végstádiumú veseelégtelen lesz. Atípusos HUS miatti veseátültetés esetén a genetikai vizsgálat eredménye elengedhetetlen az optimális terápia megválasztásához.
A komplementgátló gyógyszeres kezelésnél a veseműködés helyreállására annál nagyobb az esély, minél korábban kezdik a kezelést. Az eredmények akkor a legjobbak, ha 28 napon belül indítják. Három hónapon túli dialízis esetén vesebiopszia dönthet a gyógyszer adásának vagy folytatásának javallatáról.
Az atípusos hemolitikus urémiás szindróma megelőzése
Ha a családban igazolt mutáció van jelen, akkor gyerekvállalás előtt érdemes megnézni, hogy a mutáció a leendő anyában is megvan-e. Mivel az egyszerű szűrővizsgálat nem mindig ad megbízható eredményt, általában genetikai vizsgálatot szoktak végezni. Ha igazolják a mutációt, akkor kerülni kell az állapotokat, amelyek a vesére nézve toxikusak lehetnek. Ha az érintettek bármilyen gyanús dolgot érzékelnek, érdemes laboratóriumi vizsgálatot kérniük, mert a hematológiai paraméterekből és a vesefunkciós értékekből időben kiderül a baj.
Az atípusos hemolitikus urémiás szindróma szövődményei
Az atípusos hemolitikus urémia vesekárosodást, veseelégtelenséget okozhat. Ez olyan állapot, amelynél a vese működése leáll, a szerv nem képes eltávolítani a káros anyagokat, és nem képes szabályozni a szervezetben a víz és az életfontosságú anyagok mennyiségét.
Hasznos tudnivalók az atípusos hemolitikus urémiás szindrómáról
Az aHUS-t régebben TTP-HUS-nak nevezték, a betegséget nem tudták elkülöníteni a TTP-től. Csak később derült ki, hogy a két betegség pontos molekuláris mechanizmusa más. A TTP és az aHUS terápiája akkor vált ketté, amikor kiderült, hogy hátterükben más okok állnak.
A cikk elkészítéséhez nyújtott segítséget köszönjük dr. Réti Mariennek, az Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet részlegvezető főorvosának.
5.-es biológiakvíz: hány veséje van egy embernek? – 10 kérdés az emberi testről
Olvasd el aktuális cikkeinket!
Orvosmeteorológia
Fronthatás:
Nincs front
Maximum:
+4 °C
Minimum:
-2 °C
Erősen felhős és hosszabb ideig napos területek egyaránt lehetnek, majd késő délutántól egyre több helyen alacsonyszintű felhőzet képződik, terjeszkedik. Csapadék nem valószínű. Az északi, északnyugati szél csak kisebb körzetekben élénkül meg. A csúcshőmérséklet döntően 2 és 5 fok között valószínű. Késő estére -3 és +3 fok közé hűl le a levegő. Elvonult a hideg légörvény, így mára frontmentes idő várható.
