Új lehetőség a méhnyakrák prevencióban (x)

Európában naponta 80 nő hal meg méhnyakrákban, és évente 60 000 új esetet diagnosztizálnak. A betegség továbbra is jelentős egészségi, pszichés és társadalmi terheket ró a nőkre, és minden országban komoly kihívást jelent az egészségügyi ellátó rendszereknek.

A méhnyakrák minden egyes esete súlyos tragédia, pedig ez az egyik leginkább megelőzhető rákbetegség, amelyet egy gyakori vírus, a humán papillomavírus (HPV) rákkeltő (onkogén) típusai okoznak. A kórkép lefolyása (progressziója) lassú, és a megbetegedés elején tünetmentes. Csak citológiai módszerekkel - rákszűrésen-mutathatók ki a rák kialakulása előtti (prekancerózus, vagy rákmegelőző) állapotok. Annak ellenére, hogy jó diagnosztikus módszerek állnak rendelkezésre, a méhnyakrák kialakulásának okairól és kockázati tényezőiről az emberek nem rendelkeznek kellő ismerettel, és a lakosság ilyen irányú tájékoztatása csekély. Ez az információhiány okozza, hogy bár Magyarországon a szűrőprogramok a teljes lakosság számára hozzáférhetőek, kevesen vesznek részt szűrésen. Ebből adódóan hazánkban európai viszonylatban is magas a méhnyakrák előfordulási gyakorisága, évente kb. 500 nő halálát okozza ez a betegség.

A HPV elleni védőoltások az orvostudomány fejlődésének legújabb lépései, amelyek reményt nyújtanak a méhnyakrák előfordulásának csökkentésére. Ezt a hatásukat úgy érik el, hogy a méhnyakrák kialakulásához vezető onkogén HPV típusok általi fertőződésre felkészítik a szervezet védekező rendszerét. A védőoltások minden nőnél csökkentik a méhnyakrák kockázatát. A Papanicolaou-kenet vizsgálatán alapuló szűrőprogrammal együtt alkalmazott védőoltás számottevően csökkentheti a további vizsgálatokat igénylő kóros szűrési eredmények számát.

A méhnyakrák és a HPV közötti kapcsolat - a felfedezés

A 19. század közepén néhány tudós megfigyelte, hogy apácákban általában nem fordul elő méhnyakrák. Ezen megfigyelés alapján az orvostársadalom tagjaiban felmerült a méhnyakrák és a szexuális aktvitás közötti kapcsolat lehetősége. Ezt követően vetették fel annak lehetőségét, hogy a rosszindulatú betegséget esetleg valamilyen fertőző ágens - egy vírus - okozhatja. Majdnem egy évszázad telt el, míg először kapcsolatba hozták a HPV-t és a méhnyakrákot. Az 1990-es évek elején ezen kapcsolatot sikerült tényekkel alátámasztani olyan vizsgálómódszerek kifejlesztésével, amelyekkel emberi (humán) sejtmintákban is kimutathatóvá vált a HPV. Ezt követően világszerte a diagnosztizált méhnyakrákok 99,7%-ában kimutattak onkogén típusú HPV-törzseket.

Mára egyértelműen bizonyították, hogy a több, mint 100 különböző típusú HPV közül 15 magas kockázatú rákkeltő (onkogén), azaz méhnyakrákot okozhat. A leggyakoribb típusok a HPV-16 és a HPV-18, de a HPV-45 és 31 is gyakran előfordul. Európában a rákkeltő típusok közül a HPV-16 és 18 okozza a méhnyakrákok több, mint 71,5%-át. Ma már tudjuk, hogy az enyhe fokú kóros elváltozások nagyobb valószínűséggel alakulnak át méhnyakrákká, ha HPV-16 vagy HPV-18 mutatható ki bennük, mint ha más onkogén HPV típusokat tartalmaznak.

Az orvostársadalom általánosan elfogadta az 1990-es évek elején bizonyított ok-okozati összefüggést a HPV fertőzés és a méhnyakrák kialakulása között. Ezen összefüggés széles körű megismertetésének valószínűleg pozitív hatásai lesznek mind közegészségügyi szempontból, mind a méhnyakrák megelőzésére és szűrésére alkalmazott módszerek szempontjából.

A HPV és a méhnyakrák közötti kapcsolat bizonyítását követően a szakemberek a közelmúltban felhívták a figyelmet arra, hogy az orvosok képzését célzó programok alapvető jelentőségűek, mivel ezek biztosítják a nőknek konzekvens és pontos tájékoztatását a HPV fertőzés kockázatairól, a méhnyakrákról, a szűrőprogramokról és a megelőzésről. Ideális esetben az onkogén HPV fertőzés és a méhnyakrák közötti kapcsolat rövid időn belül éppen olyan általánosan elfogadottá válhatna, mint a dohányzás és a tüdőrák kockázata közötti kapcsolat.

Az onkogén HPV fertőzéstől a rákig

Potenciálisan minden nő esetében fennáll a méhnyakrák kialakulásával fenyegető onkogén HPV fertőzés kockázata. A becslések szerint a szexuálisan aktív nők 50 - 80%-a az élete folyamán fertőződik rákkeltő HPV-vel, de ezen fertőzések többsége három éven belül spontán megszűnhet. Minden 1 000 000, onkogén HPV-vel fertőződött nőből körülbelül 100 000-ben (10%) alakulnak ki kóros sejtelváltozások (méhnyakdiszplázia). Közülük körülbelül 8 000-ben (8%) alakul ki a méhnyaksejtek külső rétegeire korlátozódó rák (carcinoma in situ); és kezelés nélkül ezen nők 20%-ában (1600) alakul ki a szöveti határokat áttörő (invazív) méhnyakrák.

A HPV könnyen terjed szexuális kapcsolat során, és a fertőzés a nemiszervek bőrfelületeinek közvetlen érintkezésével is átvihető. Bár a HPV fertőzés a szexuálisan aktív fiatal nők körében a leggyakoribb, a méhnyakrák előfordulása magasabb a 35 év feletti nőkben. Ez arra utal, hogy a tartósan jelen lévő (perzisztáló) vírusfertőzés nagyon lassan vezet a méhnyakrák kialakulásához, és ez idő alatt a fertőzötteknek nincsenek panaszaik. A nők az egész életük folyamán találkozhatnak onkogén HPV típusokkal.

A betegség progressziója

A méhnyakrák kialakulásának kulcsa az onkogén HPV típusok okozta, tartósan jelen lévő fertőzés, amely a sejtek rosszindulatú átalakulásához vezethet.

A HPV fertőzés iránt leginkább érzékeny méhnyak sejtek megfertőződve a szokásost meghaladó ütemben, túlzott osztódásnak indulnak, és elvesztik a genetikai rendellenességek kijavításának képességét. A HPV vírus módosítja azt a "vészjelző rendszert", amely révén az immunrendszer normális körülmények között elpusztítja a vírusok által fertőzött, kóros sejteket. Így alakul ki a méhnyak hámsejtjeinek szabályozatlan növekedése, a méhnyak rákmegelőző állapota.

A rák megelőző állapot (CIN) súlyossága szerint különböző kategóriákba sorolható (CIN I, CIN II és CIN III), és az egyre magasabb stádium az elváltozás súlyosságára, az invazív méhnyakrákot egyre jobban megközelítő állapotra utal. Az enyhe elváltozások esetén, a korai stádiumokban (CIN I és CIN II) a természetes immunválasz folytán lehetséges a spontán gyógyulás, azonban ahogy súlyosbodik az elváltozás(CIN II és CIN III), úgy csökken a spontán gyógyulás valószínűsége. A folyamat végállomása a méhnyakrák.

Ugyanakkor nem minden onkogén HPV fertőzés állandósul, ami arra utal, hogy esetenként más tényezők is hozzájárulhatnak a rákkeltő HPV törzsekkel történt fertőzés talaján kialakuló méhnyakrák kifejlődéséhez. Ezek közé tartozik a dohányzás, a fogamzásgátló tabletták hosszú távú alkalmazása, a szülések magasabb száma, a korán elkezdett szexuális élet, a gyakori partnerváltás, immunológiai tényezők és a beteg kórelőzményében szereplő más, nemi úton terjedő betegségek, pl. chlamydia.

Jelenleg nem tisztázott, hogy a rákos elváltozások kialakulásához az egyes ko-faktorok pontosan milyen mértékben járulnak hozzá, és milyen kölcsönhatással vannak az onkogén HPV fertőzésre.

Cél a megelőzés javítása

A méhnyakrák kimutatásának és ellenőrzésének (monitorozásának) alapja a Papanicolaou kenet. Az 1930-as években történt bevezetése óta ma is ezt alkalmazzák széles körben, a szűrőprogramokban. A jól működő szűrőprogramot alkalmazó országokban az előrehaladott méhnyakrák előfordulásának jelentős csökkenését figyelték meg a rákmegelőző állapotok (CIN) korai kimutatása és rendszeres monitorozása következtében. Magyarországon 2003 óta létezik szervezett méhnyakszűrő program.

A Papanicolaou-kenet vizsgálatán alapuló, jelenleg alkalmazott módszer technikai korlátai, valamint a diagnosztikus tévedések lehetősége (pl. a citológiai vizsgálat téves értékelése), a kolposzkópos utánkövetés és a kóros eredmények esetén végzendő biopszia mind jelentős terhet ró az egészségügyre. A vizsgálatok téves értékelése esetén a szűrés folyamata önmagában jelentős aggodalmat és bizonytalanságot okozhat az érintett nőkben. Ráadásul a jelenlegi szűrőprogramok sikere a nők rendszeres részvételén alapul. Sajnos, itthon a nők csak kb. 30-40 %-a veszt részt rendszeresen a szűrővizsgálaton.

Új módszerekkel még tovább lehetne javítani a méhnyakrák megelőzését.

Vizsgálatok kimutatták, hogy a HPV ellenes védőoltás megakadályozza a méhnyakrák megelőző állapotok kialakulását. Segítséget jelent abban is, hogy a rákszűrés eredményére való várakozás ne félelemmel és aggodalommal teljen.

A védőoltás alapvető jelentőségű lehet a méhnyakrák előfordulásának és halálozásának csökkentése szempontjából mind azokban az országokban, ahol megfelelő szűrőprogramot alkalmaznak, és ott is, ahol a szűrés nehéz vagy nem kivitelezhető.

Az onkogén HPV fertőzések védőoltással történő megelőzése és a Papanicolaou-keneten alapuló szűrés kombinációja ideális lenne a nők méhnyakrák elleni védelmére, együtt tovább csökkenthetenék a méhnyakrák előfordulását.

A HPV vakcinákkal végzett első klinikai vizsgálatok az 1990-es évek végén indultak. Az újabb vizsgálatok azt mutatták, hogy vakcinációval megelőzhető az onkogén típusú HPV-16 és HPV-18 okozta tartós fertőzés és a méhnyakrák megelőző elváltozásainak kialakulása az oltott nőkben.