HáziPatika.com: Amikor tavaly év végén a harmadik oltásomat kaptam, azt hittem, már semmi nem tud meglepni az oltóponton, ehhez képest arra érkeztem, hogy ön is ott dolgozik.
Dr. Kulcsár Andrea: Mi lett volna, ha egy évvel korábban lát, amikor a szárazjeget pakoltam?! Emlékszem, 2020. december 9. békés napnak indult, aztán kaptam egy telefont azzal, hogy oltópontot fogok létesíteni, vezetni. Úgy, hogy senki nem tudta akkor még az egész országban, hogy mit jelent az oltópont működtetése, mit fogunk használni, hogyan fogunk oltani. Az új platformon gyártott COVID-19 elleni oltóanyagokról kezdetleges tudásunk volt. Voltak ötletek, hogy az István kórházban, ebben vagy abban a pavilonban leszünk, de a helyzet naponta változott. Az első számításaim szerint elégedett lettem volna napi 60 oltással, de ez az elképzelésem megdőlt, hamar ott tartottunk, hogy naponta ezret kell beadnunk. Rám főleg a szakmai irányítás, kezdetben a logisztikai szervezés, oltóanyag-rendelés és -elosztás hárult. Volt alkalom, amikor ugyanúgy részt vettem az adminisztrációban, a páciensek kikérdezésben vagy éppen oltásában, az oltóanyag előkészítésben, ahogy a kollégáim. Mindenki mindenkinek segített, igazi csapatmunka volt.
HáziPatika.com: A járvány időszakát hogy viselte, pláne addig, amíg nem volt oltás?
K.A.: Eleinte a COVID ambulancián dolgoztam, amit gyerekorvosként rosszul viseltem, mivel felnőtteket bíztak rám. Szerencsére belgyógyász-infektológus kollégám, dr. Arányi Zsuzsanna vigyázta és könnyítette a munkánkat. Rengeteg volt a beteg, önként vállaltuk, hogy segítünk a belgyógyászoknak. Kevésszer sírtam annyit, mint akkor, a családtól én is el voltam zárva. Napi 12 órát dolgoztam, otthon teljesen egyedül voltam munka után. A helyzetet az is bonyolította, hogy akkor még keveset tudtunk a betegségről. Szóval nehéz időszak volt ez, de orvosi szempontból nagy erőlépést jelentett, igazi kihívásnak számított.
HáziPatika.com: Békeidőben klinikai oltási tanácsadóként dolgozik. Miért választotta ezt a területet?
K.A.: A sors hozta így. Végzés után – ekkor már egy gyermek boldog édesanyja voltam, a fiam még az egyetem alatt született – lehetőséget kaptam arra, hogy Nyerges professzor úr tanszékére jöjjek. ( Nyerges Gábor az infektológia tudományának kiemelkedő egyénisége volt a László kórházban, legendásan tudott bánni a gyerekekkel – a szerk.) A gyerekgyógyász képzésem egyik részét itt végeztem, majd a későbbiekben a Heim Pál gyermekkórház különböző osztályain. A legendás kisded osztályon, dr. B. Kovács Judit gyermek-gasztroenterológus főorvosnő kemény keze alatt igazi „teher alatt nő a pálma” kiképzésem volt. Ennek lett az eredménye, hogy gasztroenterológus szerettem volna lenni. Az egyetemen dédelgetett álmom, hogy bőrgyógyász képesítést szerezzek dr. Török Éva professzor asszony buzdítására, ekkorra elhalványult, bár a szerelem a bőrgyógyászat iránt a mai napig bennem él. Mivel második gyermekemmel ez idő tájt voltam várandós, maradtam anyaosztályomon, a László kórház gyerekosztályán, és a GYES után oda tértem vissza. Mivel akkoriban nagyon nagy érdem volt, ha valaki Nyerges professzor osztályán dolgozhatott, így magától értető volt az is, hogy a csecsemő és gyermekgyógyászat szakvizsga után az infektológiait is megszerzem. A munkát folytattam a gyerekosztályon, elkezdtem hepatológiával is foglalkozni, így tudtam hasznosítani a gasztroenterológiában megszerzett tapasztalataimat. Aztán 1999-2000-ben fordulat történt.
HáziPatika.com: Milyen fordulat?
Kínos gondok végbéltájékon: mennyit tudunk róluk?
Hotel Caramell Premium Resort****superior nyereményjáték
K.A.: A kórházból elment a kolléganő, aki a védőoltási tanácsadással foglalkozott, akkori főnököm, a gyermekosztályt vezető dr. Mészner Zsófia professzor asszony pedig rám bízta a feladatot, hogy vigyem tovább ezt a részleget. Így csöppentem ebbe a munkakörbe. Több mint 20 éve foglalkozom már vakcinológiával, és abból több mint tíz évig párhuzamosan dolgoztam a tanácsadóban és a gyermekinfektológián. A családom miatt tartós munkát nem tudtam vállalni külföldön, csak rövid időt töltöttem el továbbképzésen a franciaországi Annecyben. Itt részt vettem az ADVAC programján, ami egy nemzetközi képzés az oltástudományról. Ezt követően szereztem meg az utazási medicina nemzetközi licencvizsgáját. Tagja vagyok néhány nemzetközi munkacsoportnak is, ahol a védőoltási gyakorlat speciális problémáinak megbeszélése mellett javaslatokat teszünk az adott fertőzések megelőzésének témakörében. Részt vettem a szamárköhögés, a bárányhimlő és a gennyes agyhártyagyulladás tanácsadói testületi ülésein is.
HáziPatika.com: A mindennapokban hogyan zajlik az oltási tanácsadás?
K.A.: Hozzám olyan gyerekek és felnőttek jönnek, akik oltást szeretnének, de van valamilyen fenntartásuk, esetleg egyéni oltási tervre van szükségük. Például valamilyen alapbetegségben szenvednek, immunsérültek, autoimmun betegek, szerv-, illetve csontvelőtranszplantáltak. Náluk komoly kérdés az olthatóság, nagy hangsúlyt kell fektetni a védőoltással megelőzhető fertőzésekkel szembeni védettség biztonságos, hatékony kialakítására is. Ennek megtervezése nagyon hosszú folyamat, fontos mindent mindent áttekinteni, mérlegelni. Kell hozzá tapasztalat, néhol bátorság is.
HáziPatika.com: Bátorság?
K.A.: Kezdetben kizárólag gyerekekkel foglalkoztam. Ha egy gyerek a szervátültetéssel újabb lehetőséget kap az életre és közösségbe kezd járni, akkor minden nap találkozhat olyan fertőzésekkel, amelyek nagy veszélyt jelentenek. Meg kell oldani, hogy bárányhimlő, kanyaró, rubeola és mumpsz ellen is védett legyen, viszont az ezekkel szembeni védelemhez élő, gyengített kórokozó tartalmú oltóanyagot kell használni, ami immunsérülés mellett aggályos (aki idegen szervet kap, annak élete végéig immunsérülést okozó kezelésre van szüksége – a szerk.). A gyakorlatom kidolgozásához a sokféle tudásanyag mellett közreműködő szülőkre és páciensekre volt szükségem. A megoldandó kérdések mára igen változatosak, mert időközben felnőtt páciensekkel is foglalkozni kezdtem. Az egyik pillanatban egy 80 éves reumatológiai betegnek adok javaslatot, aztán egy 40 éves, szklerózis multiplexben szenvedőnek, majd egy csontvelő-transzplantált felnőttnek vagy gyereknek. Az ő gyógyszereik hatásmechanizmusát kell összehozni az immunológiával, az életkorral, az anamnézissel és az adott járvány veszélyével, majd mérlegelni, hogy az oltás beadása jelent-e nagyobb előnyt, vagy annak elhagyása. Nagyon fontos megértetni a betegekkel, szülőkkel, hogy nem az oltástól, hanem a fertőzéstől kell félni, azt kell megelőzni. Mára kevés olyan szakterület van, ahol a szakemberek nem építik be a beteggondozásba a preventív gyakorlatot, sőt sok területen a kezelés alapfeltétele a védettség létrehozása, vagy legalább a fogékonyság ismerete.
HáziPatika.com: Milyen háttérmunkát igényel az oltási tervek elkészítése?
K.A.: Csak a betegdokumentáció és a kórtörténet áttekintésével másfél-két órát szoktam tölteni, amiben nagy segítséget jelent az elektronikus egészségügyi tér. A munkám legnagyobb része a betegellátás előkészítése, amihez a konzíliumok elektronikusan zajlanak, a páciensnek nem kell minden alkalommal megjelennie személyesen. Az oltóanyaggyártás fejlődésének hála sok probléma megoldódott, nagy lehetőségeink vannak a megelőzés területén. De megdőltek régi dogmák is. Tíz éve például még problémát jelentett a tojásfehérje allergia mellett a kanyaró-rubeola-mumpsz elleni oltás, de a munkám kezdetén, felvéve a nemzetközi irodalom fonalát, véget vetettem ennek a tévhitnek is, és ma már az ételallergia itthon sem jelent oltási ellenjavallatot.
HáziPatika.com: Oltási területen mennyire nehéz követni a szakirodalmat?
K.A.: Normál esetben meg lehet oldani az önképzést, követni kell a nemzetközi ajánlásokat, olvasni kell a nemzetközi publikációkat, de ez a rendszer a járvány idején teljesen felborult. Hihetetlen mértékű és mennyiségű szakirodalom dőlt ránk, nem vehetjük alapul a pár hónappal ezelőtti híreket. Emiatt csodálkozom azokon a kollégákon, akik arra hivatkoznak, hogy én mit mondtam egy három hónappal ezelőtti előadásomon. Mert az ma már nem hivatkozási pont. Én úgy próbálom követni a fejlődést, hogy be van állítva az irodalomfigyelő, érkeznek a publikációk és a hírek a változásról. A hétvégék egy része mindig azzal telik, hogy elolvasom az új cikkeket.
HáziPatika.com: Ön is sok tudományos cikknek szerzője.
K.A.: Kevés az olyan, ami tényleg tudományos, a többség oktató jellegű. Azokat a kollégákat segíti, akik itthon foglalkoznak védőoltásokkal. Van néhány olyan cikkem is, ami szakmai referátum, de azokat is inkább iránymutatóként kell kezelni, nem tudományos munkaként. Ilyen például az, amit munkatársaimmal írtam az egészségügyi dolgozók hepatitis B oltásáról és a várandós vagy családot tervezők védőoltásairól. A tudományos cikkeknél inkább csak társszerző vagyok.
HáziPatika.com: Részt vesz az elméleti és a gyakorlati oktatásban is.
K.A.: Négy-öt éve viszek választható féléves kurzust a negyed- és ötödéves hallgatóknak a védőoltásokról több kollégával, korábban pedig voltak egyetemi előadásaim a belgyógyászati és gyermekgyógyászati képzésben is. Ma főleg szakorvosjelölteknek, gyakorló orvosoknak tartok előadásokat szintentartó tanfolyamokon. Emellett rendszeresen meghívott előadó vagyok gasztroenterológiai, neurológiai, hemato-onkológiai és gyermekgyógyászati konferenciákon is. A gyakorlati oktatás is megmaradt. Szerencsére most is vannak mellettem fiatalok az oltási tanácsadóban, akik szakorvosi képzésük egy részét velem töltik. Mindig reménykedem, hogy valaki csatlakozik hozzám közülük, és klinikai oltási tanácsadóvá nevelhetem. Ennek érdekében kedvcsináló prevenciós gyakorlatokat is szoktam szervezni, amiket a fiatalok mindig nagyon élveznek, de utódom eddig nem akadt. Látják, hogy ez a munka nagyon nagy nehézséggel jár, folyamatosan tanulni kell, mindig naprakésznek kell lenni, nagy felelősséget kell vállalni, a véleményt le kell írni, alá kell írni. Emiatt van nagyon kevés olyan szakember, aki klinikai oltási tanácsadóként dolgozik.
HáziPatika.com: De ilyen felelőssége minden orvosnak van a saját szakterületén.
K.A.: Igen, de ott a helyzet kicsit más, vagy legalábbis én másképp értékelem. Gondoljunk csak az onkológiára, ami szintén egy folyamatosan fejlődő, nehéz tudomány. Ott az alapbetegség igen komoly következményekkel járhat, sokszor magas a halálozási ráta, így a gyógyulás nagy siker. De mit csinálok én? Nem gyógyítok, hanem megelőzők, és ha a tevékenységem káros következménnyel jár, akkor felesleges kárt okozok. Abba kevesen gondolnak bele, hogy a veszélyek oltások nélkül is komolyak, csak a másik irányból. Szóval az enyém emiatt nem egy divatszakma.
HáziPatika.com: Védőoltási tanácsadóként foglalkozik oltási reakciók értékelésével is. Előfordult már, hogy komoly problémával szembesült?
K.A.: Az emberi fantázia végtelen, és ha valaki oltást kap, akkor mindent ahhoz köt, ami azt követően történik. És ez sajnos nem csak a laikusoknál van így, hanem sokszor az egészségügyi dolgozóknál is. Pedig annál rosszabb nincs, mint amikor az orvosok nem maradnak a saját szakterületüknél, és kivizsgálás nélkül leírják egy szakorvosi ellátólapra, hogy a panaszok hátterében oltási reakció vagy oltási szövődmény valószínűsíthető. Innentől kezdve legyek én a legszuperebb védőoltási szakértő a Földön, nem tudom meggyőzni a pácienst arról, hogy valami nem az oltástól van. Pedig az összefüggés jellemzően csak időbeli, olyan eset csak elvétve akad, amikor tényleg ok-okozati kapcsolatról van szó. Emiatt lenne kulcskérdés, hogy a kollégák mindig pontosan adminisztráljanak, még akkor is, ha idő hiányában nincs lehetőség korrekt kórtörténetet írni. Ez nem csak formaság, a helyes kronológiai sorrend rengeteget számít. Például kiderülhet, hogy az oltás után hirtelen ízületi fájdalomra panaszkodó beteget már több éve kezelik ortopédiai, reumatológiai panaszokkal. Hihetetlenül hangzik, de az emberek ezeket a dolgokat sokszor elfelejtik, csak az tudatosul bennük, hogy oltást kaptak, fájni kezd valamijük, és azt egyből az oltáshoz kötik. Amikor erre rávilágítok, sokan megnyugszanak és megköszönik, míg mások kikérik maguknak és mennek tovább. Soha nem győzködök senkit, csak információt, felvilágosítást adok abban a reményben, hogy meg tudom értetni az összefüggéseket.
HáziPatika.com: Hogyan derítik ki, hogy az adott panaszt okozhatta-e az oltás?
K.A.: Az oltás utáni események értékelése mindig azzal kezdődik, hogy megnézzük: az adott eseményt hogyan értékelnénk, ha a beteg nem kapott volna oltást. Ez elsősorban differenciáldiagnosztika. Sajnálatos élményem ezzel kapcsolatban, amikor egy gyerek azért került hozzám, mert két éve visszatérő neurológiai panaszai voltak, a szülőben pedig felmerült, hogy ezeket egy oltás okozta. Mert azt akkoriban adatta be a kislányának, amikor a tünetek kezdődtek. A vizsgálatom során nyilvánvalóvá vált, hogy a panaszokat nem az oltás okozta, kiderült ugyanis, hogy rosszindulatú daganata van a kislánynak. Emiatt figyelmeztetem mindig a szülőket és a kollégákat arra, hogy nagyon veszélyes egy tünetet az oltással magyarázni, annak tulajdonítani. Ha ugyanis ezt tesszük, akkor akár súlyos betegségeket is félrenézhetünk. De visszatérve a kislány esetéhez: ha a tünetet már első körben az oltás nélkül értékelték volna, akkor a betegség felismeréséig nem telt volna el két év.
HáziPatika.com: Mi történik, ha nem találnak olyan okot, amely amúgy magyarázza az oltás után jelentkező panaszt?
K.A.: Ha az egyedüli tényező az oltás, akkor az ok-okozati kapcsolatot egy nagy orvoscsapat tárja fel komoly vizsgálatokkal. Hatalmas munka, mert ezt a kérdést csak kizárásos úton lehet bizonyítani. Végeredményként vagy azt mondjuk, hogy valami „bizonyossággal határos valószínűséggel” az oltástól alakult ki, illetve valaminek „bizonyossággal határos valószínűséggel” nincs köze az oltáshoz. És itt jön elő a következő probléma, nevezetesen az, hogy mi a nagyobb veszteség: ha ellenjavallunk egy oltást, és kitesszük az embereket a betegségek jelentette veszélynek, vagy ha megengedünk egy oltást, és számolunk az oltási szövődmények rizikójával. Egyébként az olyan oltási komplikáció, amely ténylegesen egészségkárosító, extrém ritka.
HáziPatika.com: Az oltások rossz híréért kevesen tettek többet, mint Andrew Wakefield, aki hírhedt tanulmányában az MMR-oltást hozta összefüggésbe az autizmussal. Ezek a félelmek ma is sokakban élnek, függetlenül attól, hogy kiderült, az orvos kutatásai nem állják meg a helyüket. Sőt az is, hogy a doktor nem csak tévedett, hanem a vizsgálat eredményeit anyagi megfontolásból meghamisította.
K.A.: Wakefield tanulmánya ’98-ban jelent meg. Itthon csak 15 évvel később kezdett elterjedni, de még ma is küzdünk vele. Sokan hivatkoznak Schoenfeldre is, aki az oltásokban lévő komponensekkel – adjuvánsokkal – magyaráz neurológiai és immunológiai problémákat. Viszont ha az ember jobban beleássa magát a munkásságába, akkor látja, hogy a különböző cikkeiben saját magát citálja. Szerencsére nagy kárt nem tud tenni az elmélete, mert túl sok oltóanyagban van adjuváns, és emellett túl sok az autoimmun beteg, köztük pedig az olyan, aki nem kapott védőoltást. Nehéz ügyek ezek, mert mindig vannak problémák, és azok okaként kikiáltott szerek. Volt például egy konzerválószer – a tiomerzál –, amely egyes oltóanyagokban volt, és amelyről kitalálták, hogy koraszülöttséget és autizmust okoz. Előfordult, hogy ezt belekeverték Wakefield történetébe is, és azt mondták: az MMR oltás a benne lévő tiomerzál miatt okoz autizmust. Ilyenkor mindig hagyom, hogy végigmondják az okfejtést, majd jelzem, hogy van vele egy elég nagy probléma: a MMR oltásban nincs tiomerzál.
HáziPatika.com: Oltásellenesekkel a napi gyakorlatban mennyire találkozik?
K.A.: Korábban volt dolgom velük, de ma már annyira sok feladatom van a klinikai védőoltási tanácsadóban, hogy nincs erre időm. Plusz nem is tudok velük mit kezdeni, általában ingerült leszek. Nem tehetek róla, de azt a nézetet vallom, hogy olyan betegségben, ami megelőzhető, senkinek nem szabadna meghalnia, az oltásellenesség pedig ez ellen dolgozik.
HáziPatika.com: Vezetőségi tagja az Infektológiai és Mikrobiológiai Társaságnak. Ott milyen munkát végez?
K.A.: Elsősorban ott is a védőoltások témájával foglalkozom, próbálok fiatalokat bevonni a munkába, konferenciákat szervezni, pályázatokat beadni. A vezetőség az infektológia jövőjére fókuszál, mi vagyunk ennek a szakmának az utolsó mohikánjai: klasszikus infektológiával a mai ötvenes korosztály után senki nem foglalkozik. Régebben ez a kifejezés teljesen mást jelentett, mint most, hiszen még megvoltak az olyan klasszikus fertőző betegségek, mint a mumpsz, a szamárköhögés és a kanyaró. Amikor az osztályra kerültem, a folyosón még kint voltak a nagy hangszórók, belül pedig a mikrofonok, hogy a nővérke hallja, ha egy gyerek fuldokolni kezd. Ezek a betegségek az oltásoknak köszönhetően mára szinte teljesen eltűntek, emiatt szorult vissza a klasszikus infektológia. De így ki fogja felismerni az első kanyaróst, aki Ukrajnából jön, ahol alacsony az átoltottság? Emlékszem, amikor 2018-ban Romániából ilyen betegek érkeztek, akkor is összeugrott mindenki, és hívták a gyerekgyógyászokat, mert a fiatal orvosok már nem találkoznak ilyen betegségekkel.
HáziPatika.com: A bárányhimlő is el fog tűnni?
K.A.: 2019 ősze óta kötelező a védőoltás ellene, a kisebb korosztálynál már visszaszorult. Addig a gyerekosztályra minden héten bekerült legalább egy olyan bárányhimlős gyerek, aki a betegség szövődményei miatt szorult kórházi kezelésre. Az oltás korábban is elérhető volt, így ezt meg lehetett volna előzni. Ez a fertőzés eltűnni nem fog, csak a jellege fog megváltozni, ami még több fejtörést okozhat a klasszikus ismeretek, tapasztalatok hiányában.
HáziPatika.com: Sok fontos oltás ma sem kötelező, csak ajánlott.
K.A.: Ilyen például a meningococcus elleni, amely a gennyes agyhártyagyulladás – ez egy invazív fertőzés – ellen ad védelmet. Az oltási sor igen költséges, de a szülőknek érdemes elgondolkodniuk azon, hogy beadassák a gyereküknek. Ez ugyanis potenciálisan halálos betegség, és még azok jelentős része is maradványtünettel gyógyul, aki átvészeli. Fontos oltás a HPV is, de ezt sem kéri sok szülő, pedig meg lehet előzni vele a méhnyakrákot, és egyéb tumorokat is. (Ezt az oltást a 7. osztályos lányok 2014 óta ingyenesen kaphatják meg, 2020 ősze óta pedig a fiúk is – a szerk.)
HáziPatika.com: Ön a kötelező oltásokon kívül mit adatott be magának?
K.A.: Nyilván elsők között voltam oltva COVID-19 elleni oltással. Mivel elmúltam 50 éves, oltva vagyok a pneumococcus-fertőzés ellen, és minden évben beadatom a szezonális influenza ellenit is. Az életkorom miatt még nem voltam kanyaró ellen oltva, és nem is estem át a betegségen, így kaptam MMR-oltást is.
HáziPatika.com: Szakmailag mi a legnagyobb sikerélménye?
K.A.: A koronavírus-járvány idején az oltópont létrehozása komoly szakmai kihívás volt, a Semmelweis Egyetemet leszámítva az összes oltópontnak mi adtuk a mintát a munkához, sokan az általunk kitalált gyakorlatot vették át. Arra is büszke vagyok, hogy átalakítottam a klinikai védőoltási tanácsadás gyakorlatát, és ennek köszönhetően a szervtranszplantált gyerekek úgy mehetnek óvodába, hogy bárányhimlő, rubeola és kanyaró ellen már oltva vannak, így biztonságban lehetnek. Ezt kevesen csinálják a világon.
Legjobban: