Tekintsük át a kérdést kissé leszűkítve a nőgyógyászatra. Speciális terület, ahol a betegek száz százaléka nő, és jelentős hányaduk fiatal. Az esztétikai tényező szerepe tehát felértékelődik. De milyen tényezők vezetik a műtétet végző orvosok kezeit a metszés megválasztásakor? Mindig elsődleges szempont a beteg jobb gyógyulását szolgáló vágás. Korábbiakban a has-metszések (laparotomiák) döntő többségét a köldök alatt a közép-vonalban hosszanti irányban vezetett feltárásból végeztük (alsó medián laparotomia). Legnagyobb előnye, hogy a műtéti terület, tehát a női kismedence legjobb feltárását biztosítja, vagyis a legnagyobb biztonsággal "férünk hozzá" a célterülethez. Egyes esetekben a metszést felfelé, a köldököt megkerülve meghosszabbíthatjuk, erre leggyakrabban a méhnyakrák miatt végzett ún. radikális műtéteknél lehet szükség. E has-megnyitás előnye, hogy gyorsan, viszonylag egyszerűen juthatunk be a hasüregbe, erre elsősorban sürgős műtéteknél (császármetszések egyes esetei, méhen kívüli terhesség bizonyos formái) lehet szükség. A hosszanti behatolás egyetlen hátrányaként az esztétikai tényezőt említhetjük: a hegvonal későbbiekben a köldök alatt többé-kevésbé látható marad. Fontos azonban megemlíteni, hogy a megfelelő igényességgel összevarrt has-seb gyógyulása a későbbiek során akár szinte láthatatlan is lehet, igaz, ez nem csak az operáló orvos manualitásán, de a beteg gyógyhajlamán is múlik.
A nőgyógyászatban használt másik tipikus has-megnyitási mód az ún. alsó haránt hasmetszés, vagy tudományos nevén: Pfannenstiel laparotomia. Ennek optimális helye a szeméremcsont felett kb. két harántujjal, az esetek legnagyobb részében még a fanszőrzet vonalán belül harántirányban található. A metszés hosszát illetően elmondhatjuk, hogy 10-12 centiméternél hosszabb metszés esetén elvész az esztétikai előny. Ilyen esetekben indokoltabb lehet egy rövidebb alsó hosszanti metszés, mely jobb feltárást biztosítva inkább szolgálja a beteg érdekét. A Pfannenstiel metszés kevésbé jó feltárást biztosít, kivitelezése hosszabb időt vesz igénybe, egyes műtét utáni szövődmények (pl. utóvérzés) gyakrabban fordulhatnak elő. Ugyanakkor nem vitatható, hogy miután a metszés kevéssel a szeméremcsont felett helyezkedik el, az esetek jó részében a gyógyulást követően a szeméremszőrzet is elfedi a heget, így esztétikailag kifogástalan eredmény érhető el. Ezt a megnyitási módot választjuk olyan esetekben, amikor a has megnyitási ideje nem befolyásolja lényegesen a beteg egészségi állapotát, illetve ha nincs szükség különlegesen jó feltárásra.
Varrat vagy kapocs
Bár a műtétek technikai részletei érdekesek lehetnek az olvasóknak, de a "végeredmény" a betegnek látható és a későbbiekben is észlelhető egyetlen részletben rejlik, a bőr összevarrásában. A bőr zárását végezhetjük varratokkal, illetve a bőrszél egyesítésére szolgáló ún. kapcsokkal. A varrat lehet ún. csomós, amikor egyes öltésekkel egyesítjük a bőrszélt, illetve tovafutó, amikor egy, többnyire rejtetten a bőrszéleken belül vezetett varróanyaggal zárjuk a sebet. Ez utóbbi esztétikai eredménye többnyire jobb, de megfelelő precizitással végzett csomós varratok is kiváló kozmetikai eredményt adhatnak. Kapcsokat ma már csak viszonylag ritkán alkalmazunk, előnyüket adó egyszerűségük a megfelelő igényességű és pontosságú bőrszél illesztés hiánya mellett ma már eltörpül.
Keloid hajlam
Szólnunk kell a sebgyógyulási hajlamról is. Egyes betegek esetében még a maximális precizitással, megfelelően finom varróanyaggal végzett hasfalzárás eredménye is durva, vastag, feltűnő heg lehet. Ez az ún. keloid hajlam. Ez a kórállapot vélhetően örökletes módon szinte bármilyen körülmények között végzett sebzés és helyreállítás esetén is fokozott hegképződéshez, esztétikailag és egyes esetekben funkcionálisan is csökkent értékű gyógyuláshoz vezet. Kialakulása teljes mértékben nem előzhető meg, egyes módszerekkel ugyan lehet csökkenteni a szükségtelenül túlzott méretű heg kialakulását. A sebgyógyulást azonban még számtalan egyéb tényező is befolyásolja. Ilyen a beteg életkora, általános állapota, tápláltsági foka, testsúlya. Technikailag lényeges lehet a sebben termelődő sebváladék megfelelő elvezetése, e célból gyakorta használunk a sebből többnyire külön nyíláson keresztül kivezetett draint, melyet általában a műtétet követően 24-48 órán belül távolítunk csak el. Fontos a jól megválasztott sebészeti varróanyag, az atraumatikus technika, és természetesen a sterilitás szabályainak mindenek feletti betartása. A hasfal megnyitása majd egyesítése komoly megterhelés a betegnek. Meggyőző bizonyítéka ennek az állításnak, ha összehasonlítjuk a hüvelyi, illetve hasi méheltávolításon átesett betegek felépülési sebességét. Hüvelyi méheltávolítás után egy-két nappal a beteg szinte hihetetlenül gyorsan gyógyul, míg hasi műtétet követően a felépülés hosszabb időt vesz igénybe.
Betekintés a hasüregbe
Érthető, hogy az ezredvég egyik forradalmian fejlődő területe a medicinában a has-metszés nélkül, has-tükrözés útján történő műtéti beavatkozások elterjedése. A has-tükrözés vagy közismert nevén: laparoszkópia, a hasüregbe megfelelő optikai berendezésekkel való "betekintést", sőt ezeken az eszközökön keresztül egyes esetekben beavatkozások elvégzését jelenti. A hasüregbe egy kb. ujjnyi vastag eszközön keresztül fényt bocsátunk, és ezen keresztül egy kamerán át nyerünk vizuális információt a hasüreg szerveiről. Ezt megelőzően azonban a hasi szervek sérülésének kikerülése céljából, valamint a jobb tájékozódás segítésére a hasüreget gázzal töltjük fel. Az optika bevezetését többnyire a köldökgyűrűben végezzük, egyrészt esztétikai szempontból, de technikailag is itt adottak a legjobb feltételek a behatolásra. A "nézelődésen", vizsgálódáson túl azonban legtöbbször tevőlegesen is jelen akarunk lenni a hasüregben, ennek megkönnyítésére ún. segédtrokárokat, segédeszközöket vezetünk be. Ezek bevezetési pontjait már meghatározza a tervezett beavatkozás milyensége. A műtétet követően a hasüregből a gázt leengedjük, majd a kb. 1 centiméteres kis metszéseket egy-egy öltéssel vagy kapcsokkal zárjuk.
Milyen esetekben alkalmazunk has-tükrözést a nőgyógyászatban? A kérdést szinte már úgy kellene feltenni: mikor nem alkalmazhatunk ilyen műtéttechnikát. Nyilvánvaló ugyanakkor, hogy az egyes centrumokban végzett nagyon különleges laparoszkópos beavatkozások és a mindennapok rutinja között még óriási a különbség.
Laparoszkópiát leggyakrabban művi meddővététel céljából végzünk, amikor többnyire az elektromos áram hőhatását felhasználva "megégetjük" a petevezetőket, ezáltal átjárhatóságukat véglegesen károsítjuk. Diagnosztikus célból makacs alhasi fájdalmak, endometriosis gyanúja, illetve meddőség egyes eseteiben végezzük leggyakrabban. A laparoszkópos nőgyógyászati műtétek közül gyakoriságuk tekintetében kiemelkedők a petevezetőn és a petefészken végzett műtétek: pl. méhen kívüli terhesség, petefészek ciszta, a petevezető gyulladásai, lezártsága miatt. Ugyanakkor egyre jobban terjednek azok a laparoszkópos műtéti technikák, melyek a klasszikus nőgyógyászati nagyműtéteket hivatottak kiváltani. Így több helyütt végeznek ma már laparoszkópos méheltávolítást is. Nyilvánvaló, hogy ilyen nehézségi fokú beavatkozásokat csak valóban megfelelő tapasztalattal és csapat háttérrel rendelkező operatőr vállalhat.
