Ha a munkavállaló a munkavégzésével összefüggésben egészségkárosodást szenved, baleseti egészségbiztosítási ellátást vehet igénybe. Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodásokra nyújtott egészségbiztosítási ellátásokra kedvezőbb szabályok vonatkoznak.
Mi az üzemi baleset?
Társadalombiztosítási szempontból üzemi balesetnek az a baleset, minősül amely
- a biztosítottat a foglalkozása körében végezett munka közben, vagy azzal összefüggésben éri, illetőleg
- munkába menet vagy onnan a lakására menet közben elszenvedett baleset (ez a munkavégzéssel összefüggő úti baleset), továbbá
- üzemi baleset az is, amely a biztosítottat közcélú munka végzése közben, valamint
- a biztosítottat egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során (keresőképtelenség, rokkantság, egészségkárosodás mértékének, rehabilitálhatóságának elbírálása céljából elrendelt, vagy a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenéssel összefüggésben) érte.
Nem üzemi a baleset,
- ha kizárólag a sérült ittassága miatt következett be,
- ha munkahelyi rendbontás következménye,
- a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka esetén,
- az úti balesetek körében, ha nem a legrövidebb útvonalon történt a közlekedés, illetve a baleset az utazás indokolatlan megszakítása miatt következett be.
A foglalkozási megbetegedés
Foglalkozási megbetegedésről akkor beszélhetünk, ha a betegség, egészségkárosodás a biztosított foglalkozásának különös veszélye folytán keletkezett, a munkavégzéssel összefüggésben bekövetkezett tartós egészségromlás.
Az ellátások típusai
A társadalombiztosítási szempontból elismert baleset bekövetkezése esetére az egészségbiztosítás az alábbiak igénybevételét teszi lehetővé:
- természetbeni ellátásokat: orvosi ellátást, magasabb gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás ártámogatást, illetve
- a balesetből eredő keresőképtelenség idejére a táppénznél kedvezőbb feltételű baleseti táppénzt.
A baleseti egészségügyi szolgáltatás
Az egészségbiztosítás baleseti egészségügyi szolgáltatása keretében a jogosultak üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodása miatt támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához száz százalékos mértékű társadalombiztosítási támogatás jár.
Amennyiben az üzemi baleset során a fogak is sérültek, akkor a sérült rágóképessége helyreállítása érdekében térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggően szükséges, a társadalombiztosítás által egyébként támogatott típusú fogpótlásra is.
A baleseti egészségügyi szolgáltatás csak a baleseti ellátások igénybevételére jogosító, az üzemi balesetet/foglalkozási megbetegedést elismerő határozat bemutatásával rendelhető.
A baleseti táppénz
Baleseti táppénz annak jár, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset következtében válik keresőképtelenné.
A baleseti táppénz jogosultságának időtartama független attól, hogy a biztosított mennyi folyamatos, előzetes biztosítási idővel rendelkezik. Baleseti táppénz az előzetes biztosítási időre tekintet nélkül, a balesetből eredő keresőképtelenség időtartamára, de legfeljebb egy éves időtartamra jár. Amennyiben a munkaképesség helyreállítására az egy év nem elegendő, akkor ennek kimerítését követően a baleseti táppénz folyósítása az orvosszakértői szerv szakvéleménye alapján, maximum egy évvel meghosszabbítható. A baleseti táppénz összegét annál a munkáltatónál elért jövedelem alapján kell megállapítani, ahol az üzemi balesetet szenvedett személy biztosítási jogviszonya fennáll. A baleseti táppénz mértéke - az úti baleset kivételével - a baleseti táppénz alapját képező jövedelem 100%-ával azonos, úti baleset esetén pedig annak 90%-ával.
A baleseti ellátásokra vonatkozó részletes szabályok megtalálhatóak a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 5/B. § ac)-ad) b), 6. § (1), (3)-(4) 38/B. § 39. § (1)-(2) (6), 39/A. § 51-56. §. 61. § 64-65. § 66. § (1)-(6), 68/A. § (2), 69.§, 70. § (1) a) (2)-(3), 72. § 74-77. § 80. § (3)-(4) (6)szakaszaiban, a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet 1. § 32-33. § 37. § (1)-(2) 38. § 38/B. § 39. § 42. § (1) 43-46. § 48. § 49.§ (1) 49/B. § szakaszaiban, a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény 5. §, 6. §, 14. § (1) -(2) c) 15. § 18. § (1) a-c) 19. § 36. §-37. § szakaszaiban, a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatalról, valamint eljárásának részletes szabályairól szóló 331/2010. (XII. 27.) Korm. rendelet 4.§ szakaszában, a munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII. törvény 64-69. § szakaszaiban, a munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII. törvény végrehajtásáról szóló 5/1993. (XII. 26.) MüM rendelet 5-10. §, a foglalkozási betegségek és fokozott expozíciós esetek bejelentéséről és kivizsgálásáról szóló 27/1996. (VIII. 28.) NM rendelet, valamint az egészségbiztosítási szervekről szóló 319/2010. (XII. 27.) Korm. rendelet pontjaiban.
