Magyarországon az emberek 12 százalékának van egészségbiztosítása. Ez nem túl magas arány, ráadásul ezeknek a személyeknek a fele a munkahelyén keresztül kötötte a szerződését (ami azt jeleneti, hogy a munkahely fizeti a biztosítási díjat bónuszként). Az EY felmérése alapján az emberek kétharmada hajlandó lenne egészségbiztosítást kötni, ráadásul a válaszadók negyede több mint 10 ezer forintos havi díjat is hajlandó lenne kifizetni az egészségbiztosítási csomagjáért. A kutatás árulkodó eredménye az is, hogy a magyarok kétharmada igénybe szokott venni magánegészségügyi szolgáltatásokat, ami nagy aránynak számít. Az ennek ellenére alacsony számban megkötött egészségbiztosítások hátterében az is állhat, hogy kevesen vannak tisztában az egészségbiztosítás által nyújtott szolgáltatásokkal.
A biztosításokkal kapcsolatban rengeteg tévhit él az emberek fejében, így az egészségbiztosításoktól is sokan tartanak. Rengetegen félnek attól, hogy a biztosító úgyis megtalálja a kiskapukat, és végül nem fizeti ki a biztosítási összeget. Azonban ez csak olyankor fordulhat elő, ha nem vagyunk tisztában a szerződésünkben foglalt feltételekkel. Fontos ismerünk azokat a körülményeket, amelyek kizárást jelentenek a biztosításból, így nem érhet kellemetlen meglepetés. Az egészségbiztosítások rendkívül rugalmas termékek, és ha tisztában vagyunk az igényeinkkel akkor ezeknek megfelelően variálhatjuk a szolgáltatásokat. A szerződéskötés előtt érdemes képbe kerülnünk a biztosítások működésével és díjszabásával, illetve azzal is jó tisztában lennünk, hogy milyen helyzetekre lehet érvényes egy egészségbiztosítás.
Mire lehet érvényes az egészségbiztosítás?
Az egészségbiztosítás fajtájától függően sokféle helyzetben hasznos lehet. Nem mindegy viszont, hogy milyen alaptípust választunk. A szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás segítségével olcsóbb és könnyen elérhető lesz a magánegészségügy. A leggyakoribb szolgáltatások a kis- és nagyértékű diagnosztikai vizsgálatok, illetve a szakorvosi ellátás. A kisértékű diagnosztikai vizsgálatok közé tartoznak a laborvizsgálatok, a szövettan, az ultrahang vagy a röntgen. A CT-t, az MRI-t, az endoszkópos vizsgálatokat vagy a PET CT-t a nagyértékű diagnosztikai vizsgálatok közé soroljuk. A szakorvosi vizsgálatok között mindenféle opciót találunk, amit háziorvosnál vagy SZTK-ban is igénybe lehet venni tb-alapon. Általában minden alapcsomaghoz tartozik egy állandóan hívható orvosi call center is, ahol tanácsot kérhetünk a megfelelő vizsgálattal vagy a tüneteink enyhítésével kapcsolatban.
Ne felejtsük el, hogy az egészségügyi panasz nélkül kért szűrővizsgálatok csak a drágább csomagokban vannak, és ezeket is csupán egy limitált mértékig használhatjuk. Viszont ha betegséggel, tünettel érkezünk egy szakorvoshoz, aki a pontos diagnózis érdekében különböző szűrő- és diagnosztikai vizsgálatokat kér, akkor a biztosító azt is téríteni fogja. Az egészségbiztosítás egyik legfontosabb célja, hogy kivédje a váratlan egészségügyi problémákból következő anyagi nehézségeket, illetve a túlterhelt állami rendszernél gyorsabb gyógyuláshoz segítsen, mindezt kulturált körülmények között.
Fontos, hogy csak egy előre meghatározott limitértékig használhatjuk az egészségbiztosításunkat a különböző vizsgálatokra. Érvényes ez a limit a szűrővizsgálatoktól kedve a diagnosztikai vizsgálatokon át egészen a magánorvosi szakellátásig. A limit mértéke attól függ, hogy melyik biztosítót választjuk és milyen típusú csomagunk van. Léteznek olyan szolgáltatók, akik az éves vizsgálatok számát korlátozzák, míg mások egy felső értékhatárt szabnak meg.
Az is lényeges, hogy egyes helyzetek teljes kizárást jelentenek az egészségbiztosításból. A legnagyobb különbség az egészségbiztosítási csomagok között az előzménybetegség befogadásában és a várakozási időben van. Ezekről érdemes előre tájékozódnunk és a választott biztosítónál se felejtsünk el érdeklődni a részletekről.
Mikor nem fizet az egészségbiztosító?
A szerződéskötéskor olyan tényezőket is meg szokott határozni a biztosító, melyek kizárást jelentenek a biztosításból. Ezek szerződéstől függően eltérőek lehetnek, de van néhány olyan kritérium is, amely általában érvényes az összes egészségbiztosításra.
Az egyik legfontosabb, hogy a már diagnosztizált betegségeinkre és az ezekkel összefüggő kezelésekre nem mindig érvényes az egészségbiztosítás. Ne felejtsük el, hogy az egészségbiztosítások nem magánegészségügyi bérletként működnek. Más biztosítási típusokhoz hasonlóan az egészségbiztosítás is kockázati eseményekre érvényes. Ilyen kockázati esemény lehet egy hirtelen baleset vagy betegség, azonban a már ismert egészségügyi problémáink semmiképpen nem tartoznak ebbe a kategóriába.
Ugyanebből az okból a plasztikai műtétekre, krónikus betegségre, illetve ittas vezetésből, öngyilkossági kísérletből vagy versenyszerű sportolásból eredő sérülésekre sem érvényes az egészségbiztosítás.
Az egészségbiztosítás nem használható fel életmentő műtétek végrehajtásához, illetve olyan nagyobb beavatkozásokhoz sem, amelyek meghaladják a biztosító által meghatározott keretet. Magyarországon jogszabályi előírásnak megfelelően „emergency” kategóriájú eseteknél csak az állami egészségügyi rendszer szolgáltathat, azaz ha leesünk a létráról a karnis takarítása közben vagy elüt minket az autó, akkor a mentőt kell hívni. Ennél kisebb balesetek, például csontrepedés vagy -törés esetén már vannak korrekt magán baleseti intézmények, amik az egészségbiztosítás keretén belül is igénybe vehetők. Ez összehasonlíthatatlanul jobb, mint a János Kórház baleseti várójában órákat üldögélni.
A biztosító akkor is mentesül a fizetési kötelezettsége alól, ha több mint 90 napot késünk a biztosítási díjjal, illetve ha elmulasztjuk bejelenteni az adatainkban vagy körülményeinkben bekövetkező változást. Ilyen lehet például a lakcímünk megváltozása vagy a szokásaink átalakulása (mondjuk a sport abbahagyása).
Ne felejtsük el, hogy az egészségbiztosítás nem alkalmas az állami egészségügy kiváltására. A magánegészségügy nem tudja ellátni a sürgősségi eseteket, illetve az olyan műtéteket sem, amihez drága és speciális műszerek szükségesek. Cserébe egynapos műtét kategóriában nagyon sok olyan beavatkozást is elvégeznek amiket régebben az állami ellátásban csak többnapos bent alvással lehetett megoldani, ilyenek például az endoszkópos eljárással végezhető műtétek. Az állami vagy magánegészségügy kérdésével azért sem érdemes foglalkoznunk, mert a tb fizetése kötelező, így teljes mértékben semmiképpen sem cserélhetjük le az állami egészségügy szolgáltatásait. Arról se feledkezzünk meg, hogy a tb fizetése után kedvezményes a gyógyszervásárlás. Ez a szolgáltatás nem képezi részét az egészségbiztosításoknak.
Ha lakásbiztosítással hasonlítanánk össze az egészségbiztosítást, az valahogy így nézne ki: a lakásbiztosítás sem éri meg, ha egész évben nincs vagy csak minimális kárunk van, de ha betörik egy ablak, vagy a vihar leviszi a fél tetőt, akkor óriási segítség, hogy a biztosító fizet helyettünk. A magán-egészségbiztosítás sem éri meg, ha sosem megyünk orvoshoz, mert akkor csak kifizettük a biztosítási díjat. De ha évente 2-3-szor elmegyünk szakorvoshoz, aki elküld néhány további vizsgálatra, amik közt van mondjuk egy MR, körülbelül 80 ezer forint értékben, és az államiban sokszor fél évet kell rá várni, majd kiderül, hogy egynapos sebészeti beavatkozással meggyógyulhatunk, akkor villámgyorsan fél millió forint fölött vagyunk, amit kifizet nekünk a biztosító és még várakoznunk sem kellett
