A New England Journal of Medicine (NEJM) című orvosi folyóiratban a napokban jelent meg egy kiterjedt európai tanulmány ismertetése. Az eredmények első ránézésre megkérdőjelezik, hogy a kolonoszkópia valóban hatásos volna a vastagbélrák felismerésében, megelőzésében. Különösen az Egyesült Államokban – ahol a betegség vezető halálok és a vastagbéltükrözés az általános szűrési eljárás – váltottak ki igen heves sajtóvisszhangot a megállapítások. A szópárbaj közben azonban lehet, hogy mindenki ugyanazt mondja, csak máshogyan érti?
A vastagbéltükrözés a rákszűrés széles körben elfogadott és ajánlott eljárása. Egy optikai eszközt juttatnak a bélbe, hogy megkeressék a potenciálisan rákos daganatokat, vagy azok előfutárait, az úgynevezett polipokat, és kivágják azokat. Néha ezek a lassan növekvő polipok – vagy adenómák – rákká alakulnak, így az eljárás azáltal, hogy rendszeresen feltárja és eltávolítja a veszélyes kinövéseket, egyszerre szolgál rákszűrőeszközként és a daganat növekedését megakadályozó beavatkozásként is. A kolonoszkópia fontosságát több alapos, hosszú időtartamot átfogó kutatás is kimutatta. Egy 2018-as tanulmány például kétharmados csökkenést állapított meg a rákos halálesetek számában azok körében, akik részt vettek a szűrővizsgálaton.
A vizsgálat akkor működik, ha a beteg el is megy rá
Ezzel szemben a NEJM tanulmányának (NordICC) legfontosabb eredményei szerint Európában mindössze 18 százalékkal csökkent a vastagbélrákos megbetegedések száma a több ezer férfi és nő körében, akiket „meghívtak” kolonoszkópiára. Néhány médiabeszámoló rámutatott, a halálesetek számának csökkenése túl kicsi volt ahhoz, hogy statisztikailag szignifikánsnak lehessen tekinteni. Ez rögtön felveti, hogy amennyiben igaz, akkor felesleges kitenni magunkat a szűrővizsgálat kellemetlenségeinek. Csakhogy ez korántsem ilyen egyszerű.
Ha távolabbról nézzük a vastagbéldaganatok szűrését, máris árnyaltabbá válik a kép. Először is kiderült, hogy a kutatásba „meghívottak” több mint fele nem élt ezzel a lehetőséggel, és soha nem vetette alá magát az eljárásnak. Erre reagálva közölte Bret Petersen, a Mayo Klinika gasztroenterológusa, az egyik legismertebb amerikai specialista az amerikai NPR közszolgálati csatornával azt a megállapítást, hogy „a kolonoszkópia csak akkor működik, ha a beteg el is megy rá”. Petersen szerint fontos az olyan emberek körében mért eredményekre összpontosítani, akik valóban alávetették magukat az eljárásnak. Ezek a páciensek a résztvevők mintegy 42 százalékát teszik ki, akik valamennyien európai országokban, köztük Norvégiában és Lengyelországban éltek.
Ebben a csoportban a vastagbélrák kialakulásának kockázata körülbelül 31 százalékkal csökkent, és a halálozás is jelentős mértékben, körülbelül 50 százalékkal lett kevesebb. Petersen ezért visszautasítja azt a felvetést, hogy a most közzétett tanulmány megkérdőjelezi a kolonoszkópia hatékonyságát. „Éppen ellenkezőleg, úgy gondolom, hogy nincs olyan adatunk ebből a tanulmányból, amely azt mutatná, hogy az eljárás kevésbé értékes. A ma elérhető tanulmányok alapján a kolonoszkópia még mindig a legfontosabb vizsgálat a vastagbélrák felismerésében és megelőzésében” – jelentette ki.
Az Amerikai Rákellenes Társaság (ACS) is megszólalt a tanulmány miatt. „Nehéz megítélni egy szűrővizsgálat hatékonyságát, ha azt a vizsgálatban résztvevők többsége nem végeztette el” – fogalmazott Dr. William Dahut, az ACS tudományos főmunkatársa. Kiemelte, hogy a kockázat 31 százalékkal csökkent azok körében, akiknél elvégezték a szűrést. Az ACS szerint azt is fontos figyelembe venni, hogy a vizsgálatban résztvevők valamikor 2009 és 2014 között estek át a szűrésen, tehát néhányuknál nyolc évvel ezelőtt végeztek kolonoszkópiát. „Ez az eredmény rámutat a folyamatos szűrés értékére. A polipoktól a rákos megbetegedésen át a halálozásig eltelt idő szinte mindig több ennél. Ezért sokkal hosszabb nyomonkövetésre van szükség” – zárult az ACS közleménye. Idővel ugyanis a rák vagy a halálozás csökkenése nagyobb lehet. Egyes orvosok arra is rámutattak, hogy az endoszkópos módszerek sokat javultak 2009-hez képest, amikor az európai vizsgálat elkezdődött.
„A polipok felismerési aránya sokkal magasabb most, mint 10-15 évvel ezelőtt volt, és az orvosok képességei is jobbak a polipok felismerésében és eltávolításában. Tehát, ha most kezdődne egy vizsgálat, az előny, amit várnánk, nagyobb lenne” – állítja Douglas Corley, a Kaiser Permanente egészségszolgáltató kutatója és gasztroenterológusa. Ennek hátterében az áll, hogy ma már jobbak a berendezések, és az előkészítési módszerek is javultak (a pácienseknek koplalniuk kell, és egy speciálisan összeállított hashajtó italt kell inniuk, hogy kitisztuljon a tápcsatorna az eljárás előtt).
Különbségek az európai és a tengerentúli gyakorlatban
A kolonoszkópiás eljárások ráadásul közel sem olyan gyakoriak azokban az európai országokban, ahol a tanulmány készült, mint az Egyesült Államokban. Bret Petersen szerint a vizsgálatokat végző orvosok egy része nem azonosította azt a polipszámot, amely az Egyesült Államokban elfogadhatónak számítana. „A NordICC vizsgálatba bevont endoszkóposok közel 30 százaléka nem teljesítette az adenomák felismerési arányát” – mondta Petersen. Szerinte ez kérdésessé teszi, hogy valójában „nem hagytak-e figyelmen kívül olyan elváltozást, amelyeket egyébként fel lehetett volna fedezni és ezáltal eltávolítani”.
Mindezt már a tanulmány vezető szerzője, Dr. Michael Bretthauer sem hagyhatta szó nélkül. Kijelentette, hogy tisztában van a kritikákkal, és visszautasítja azt az feltételezést, miszerint a vizsgálatot végző szakemberek nem ismerték fel az "elvárt" polipok mennyiségét. „Abban a két országban, ahonnan a legtöbb résztvevő jött, azaz Norvégiában és Lengyelországban a felderítési arány 30 százalék volt, ami a jól elvégzett vizsgálat jelenlegi küszöbértéke felett van” – jelentette ki az Oslói Egyetem professzora. „Szóval nem hiszem, hogy ez az érv helytálló” – utalt az amerikai kritikákra.
Bretthauer szerint a tanulmány talán azért kap ekkora figyelmet, mert megkérdőjelezi az Egyesült Államokban általánosan elfogadott feltételezéseket arról, hogy a kolonoszkópia mekkora védelmet is nyújt. „Úgy gondolom, eredményeink azt mutatják, hogy a kolonoszkópia nem csodaszer a vastagbélrák ellen” – szögezte le. Hozzátette azonban, hogy a halálozási kockázat akár 50 százalékos csökkenésével ez még mindig előnyösebb, mint bármely más rákszűrési eljárás.
Az új európai tanulmány másik értelmezési kihívása, hogy nem arra a kérdésre kereste a választ, amely sok emberben felmerül, amikor a szűrési lehetőségeket próbálja értékelni. A vastagbélrákszűrésnek különböző módszerei vannak. Mivel az európai kutatók csak a kolonoszkópiát értékelték, tanulmányuk nem kínál közvetlen összehasonlítást az évenként megismételt vastagbéltükrözés egyre népszerűbb alternatívájával, a székletalapú otthoni vizsgálatokkal, amelyeket gyakrabban végeznek.
A vastagbélrák alternatív szűrővizsgálatai
Az amerikai és az európai orvosok is több különböző típusú vastagbélrákszűrési módszert ajánlanak, és bármelyiket jónak tartják, beleértve a kolonoszkópiát, a szigmoidoszkópiát (a vastagbél utolsó egyharmadát alkotó végbél és szigmabél kevésbé invazív szkennelését) vagy a székletalapú eljárást, amely a laboratóriumba beküldött mintában keresi tesztekkel vér vagy kóros sejtek nyomait. „Nem egyértelmű, hogy e módszerek közül bármelyik jobb lenne a másiknál a vastagbélrák okozta halálozás csökkentésében” – vélekedik Corley.
A széklet immunokémiai teszt, vagy FIT-teszt, kis mennyiségű vért mutat ki a székletben, és általában évente elvégzik. Egy másik lehetőség a kombinált teszt – például a Cologuard-teszt –, amely a székletben lévő vér és a rákos vagy azt megelőző polipból származó DNS-változások kimutatására egyaránt alkalmas. Azoknak, akik ezt a lehetőséget választják, általában azt tanácsolják, hogy a vizsgálatot háromévente végezzék el.
Mindegyik szűrési módszernek megvannak az előnyei és hátrányai. Ha a székletmintateszt pozitív, akkor az orvosok valószínűleg kolonoszkópiát ajánlanak, hogy jobban megnézzék és eltávolítsák az esetleges polipokat. Általában, ha valakinél magasabb a vastagbélrák kockázata, például, ha közeli családtagjai közül valakinek (különösen fiatal korban) volt már ilyen daganata, akkor ajánlott a kolonoszkópia elvégzése. Aki pedig nem tartozik a magas kockázatúak közé, annak érdemes azt választani, amelyet el tud végeztetni, legyen az kolonoszkópia vagy a kevésbé invazív és gyakrabban végzett székletalapú vizsgálatok egyike. A lényeg, hogy nem érdemes kimaradni a szűrésből. Nekünk magyaroknak főleg nem, mert a vastagbélrák halálozási aránya Magyarországon a legmagasabb (százezer lakosra 57 halálozás jut) az egész Európai Unióban.
