Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe.
A biztosított
Törvény a biztosítottak körét részletesen szabályozza, ezek közül néhányat megemlítve:
A munkaviszonyban, közalkalmazotti, illetőleg közszolgálati jogviszonyban, ügyészségi szolgálati jogviszonyban, bírósági jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban, hivatásos nevelőszülői jogviszonyban álló személy.
A Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos állományú tagja, a Magyar Honvédség és a Határőrség szerződéses állományú tagja, a katonai szolgálatot teljesítő tartalékos katona, az önkéntes tartalékos katona, továbbá az ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban álló személy (a továbbiakban: munkaviszony).
Az álláskeresési támogatásban részesülő személy, továbbá az ellátások igénybevételének időtartamára az a személy, akinek az álláskeresési járadék, munkanélküli járadék, vállalkozói járadék folyósítását terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj vagy gyermekgondozási segély igénybevétele miatt szüneteltetik, a kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő egyéni vállalkozó.
A díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében (bedolgozói, megbízási szerződés alapján, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jellegű jogviszonyban, segítő családtagként) személyesen munkát végző személy, amennyiben az e tevékenységéből származó, tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme eléri a tárgyhónapot megelőző hónap első napján érvényes minimálbér havi összegének harminc százalékát, illetőleg naptári napokra annak harmincad részét, az egyházi szolgálatot teljesítő egyházi személy, szerzetesrend tagja).
A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások keretében végzett vizsgálatok
A biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások keretében az alábbi vizsgálatokra jogosult:
Az újszülött
egészséges fejlettségét ellenőrző, az esetleges károsodások korai felismerését szolgáló szűrővizsgálatokra;
0-6 éves korosztály
- életkoruknak megfelelően az anyagcserére, az érzékszervek működésére, az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljes körű fizikális szűrővizsgálatra,
- a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálatra, valamint a teljes fogászati státus rögzítésére,
- az életkornak megfelelő fejlődésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatokra,
- a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokra;
6-18 éves korosztály
ideértve a 18 év feletti nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő személyeket is - az előző bekezdésben felsorolt vizsgálatokon túl az iskola- és ifjúságegészségügyi ellátás keretében végzett szűrővizsgálatokra;
18 éven felüli korosztály
- a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokra, ide nem értve a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa által végzett munkaköri alkalmasság megállapítására irányuló vizsgálatokat,
- évente egy alkalommal fogászati szűrővizsgálatra;
- életkortól függetlenül sportegészségügyi vizsgálatokra, kivéve
- a hivatásos sportoló sportegészségügyi ellátását.
Jogszabály a térítésmentes ellátásra való jogosultságot az előzőekben felsorolt szűrővizsgálaton való részvételhez kötheti, illetve azok elmulasztása esetén az azzal összefüggő ellátások igénybevételét részleges térítési díjhoz kötheti.
A biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését célzó szolgáltatásokat a biztosított kezdeményezésére vagy egészségügyi ellátása során, illetve a háziorvos vagy a kezelőorvos beutalása, továbbá a szűrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató értesítése alapján veheti igénybe.
A népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatok esetében az értesítést a szűrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató vagy az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat küldi ki.
Térítésmentesen igénybe vehető vizsgálatok
A biztosított betegsége esetén
- a háziorvosi rendelőben, illetve - amennyiben egészségi állapota indokolja - az otthonában történő orvosi vizsgálatra,
- a háziorvos által kezdeményezett, a biztosított otthonában történő szakorvosi vizsgálatra,
- egyéb orvos-szakértői vizsgálatra jogosult, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására irányul,
- járóbeteg-szakellátás keretében történő vizsgálatra,
- fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás keretén belül betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra,
- az orvosi rehabilitáció keretében az orvos előírása szerinti vizsgálatra
jogosult.
A beutalás nélkül igénybe vehető ellátások
A biztosított - a sürgősségi ellátást nem igénylő esetekben - orvosi beutaló nélkül is jogosult igénybe venni
- szakorvosi rendelő által nyújtott
- bőrgyógyászati,
- nőgyógyászati,
- urológiai,
- pszichiátriai és addiktológiai szakellátást,
- az első alkalommal beutalás alapján igénybe vett bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó és onkológiai gondozó, valamint kúraszerű ellátás keretében a gondozásba vett biztosítottak részére nyújtott ellátást.
Források: 1997. évi LXXXIII. Törvény A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól
1997. évi LXXX. Törvény (Tbj.) A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról
