Annak érdekében, hogy az egészségbiztosítás által finanszírozott ellátásokat csak az arra ténylegesen jogosultak vegyék igénybe, előzetes jogviszony ellenőrzést folytatnak az egészségügyi szolgáltatók, amikor a betegek felkeresik őket.
A biztosítási jogviszony ellenőrzése
Az előzetes jogviszony ellenőrzés a betegek tájékoztatását szolgálja. Az előzetes jogviszony ellenőrzés során az OEP nyilvántartásában szereplő adatokat ellenőrzik, hogy meggyőződjenek arról, hogy az azt igénybe venni kívánó beteg szerepel-e az OEP nyilvántartásában.
Az ellenőrzés eredménye az egészségügyi szolgáltatás biztosításának kötelezettségét nem érinti, a betegeket akkor is el kell látni, ha az ellenőrzés eredménye alapján a beteg nem szerepel az egészségügyi ellátásra jogosultakról vezetett OEP nyilvántartásban.
Nem kell ellenőrizni a mentés, betegszállítás, védőnői szolgáltatás, otthoni szakápolás, iskola és ifjúság-egészségügyi ellátás, mozgó szakorvosi szolgálat, boncolás, illetve az olyan diagnosztikai és kórszövettani vizsgálat esetén, amely a beteg közvetlen jelenlétét nem igényli. Az ellenőrzést akkor sem kell elvégezni, ha az ellátásra nem az egészségügyi szolgáltató székhelyén, illetve telephelyén kerül sor.
Ha a beteg állapota az ellátás azonnali megkezdését indokolja, az ellenőrzést közvetlenül az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét követően, fekvőbeteg-szakellátás esetén legkésőbb az annak kezdetét követő első munkanapon kell elvégezni. Ismeretlen, az ellenőrzéshez szükséges adatokat igazolni nem tudó személynél - fekvőbeteg szakellátás esetén - legkésőbb az intézményből történő elbocsátás napján kell teljesíteni a jogviszony ellenőrzési kötelezettséget.
A jogviszony ellenőrzés eredményéről tájékoztatni kell a beteget. Ha a jogviszony ellenőrzés eredménye szerint a beteg az OEP nyilvántartásában jogosultként nem szerepel, erről és a jogviszonyának rendezési lehetőségeiről az egészségügyi szolgáltató köteles tájékoztatni a beteget.
Az egészségbiztosító a bejelentési és járulékfizetési kötelezettség teljesítésének ellenőrzése céljából az adóhatóságnak átadja azok adatait, akik úgy vettek igénybe egészségügyi szolgáltatást, hogy az OEP egészségügyi szolgáltatásra jogosultakról vezetett nyilvántartásában nem szerepeltek, illetve, akik a saját jogosultságuk tisztázása érdekében az egészségbiztosítási szervnél erre eljárást kezdeményeztek.
Az egészségügyi intézményen belüli orvosválasztás
Részleges térítési díj megfizetése mellett lehetőség van arra, hogy az egészségügyi intézmény munkarendje alapján a beteghez beosztott orvos helyett másik orvost kérjen a beteg, ha ezt a választást a beteg egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma és az ellátás sürgőssége nem zárja ki. A részleges térítési díj ellenében a beteg olyan orvost is választhat, aki az ellátó egészségügyi szolgáltatónál nem áll munkaviszonyban (közalkalmazotti jogviszonyban).
Az orvos megválasztásáért a terhesgondozás és a szülészeti ellátás során nem kell részleges térítési díjat fizetni.
Az egészségügyi intézményben jól látható helyen ki kell függeszteni az orvosválasztás lehetőségéről, illetve az orvosválasztásért fizetendő részleges térítési díj mértékéről szóló tájékoztatót is. Az orvosválasztás esetén fizetendő térítés maximum 100.000 Ft lehet.
Az egészségügyi ellátások igénybevételének részletes szabályai megtalálhatók a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 18-20./A § szakaszaiban, valamint a törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 11./A §, 12. § B szakaszaiban.
