Biztosítás híján APEH-ellenőrzés

Számlák - miheztartás végett

Tavaly nyáron vezették be a fekvőbeteg-ellátásban a számlaadási kötelezettséget: noha az érintetteknek fizetni nem kellett, de tájékozódhattak arról, hogy gyógykezelésük, esetleges műtétük, kórházi gondozásuk mennyibe került a helyettük a számlát álló egészségbiztosítónak (például egy daganateltávolító nagyműtét közel félmillió forint). 2008. január 1-jétől már nemcsak a kórházi zárójelentés mellé kap a páciens számlát az igénybevett egészségügyi szolgáltatásokról, hanem a szakrendelőkben, a járóbeteg-ellátás után is. Nagyon tanulságos tanulmányozni ezeket a számlákat, hiszen kiderül belőlük, hogy bizony, az egészségügyi ellátás is pontosan olyan szolgáltatás, mint a többi, amelynek ára van, még akkor is, ha hosszú évtizedekig ezt nem így éreztük.

Térítésköteles vizsgálatok

Néhány évvel ezelőtt "első fecskeként" határoztak meg térítési kötelezettséget néhány egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor. Az ingyenes egészségügyi ellátásokból kivételt képezett néhány olyan vizsgálat, eljárás, amelyért fizetni kellett: ilyen például a gépjárművezetői, a hajóvezetői, a lőfegyvertartási alkalmassági vizsgálat, a sportegészségügyi és pályaalkalmassági vizsgálat, valamint a véralkohol- és kábítószer szint kimutatása érdekében végzett laboratóriumi vizsgálat, testi sértés vagy baleset, stb. következményeiről az orvosi látlelet kiadása, a részeg vagy kábítószer hatása alatt lévő személy detoxikálása. Ezek ugyanis nem tartoznak bele az egészségbiztosítás által finanszírozott, ún. "E-alap" terhére igénybe vehető szolgáltatások körébe. Ilyen, mindenki számára térítésköteles vizsgálatokkal legtöbben csak a gépjárművezetői engedély egészségügyi alkalmasságának megállapításakor illetve meghosszabbításakor találkozunk.

A fentieken és a vizitdíjon kívül az állami egészségügyi intézményekben, a járóbeteg szakellátásban az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele az érvényes betegbiztosítási jogviszonnyal rendelkezők számára térítésmentes.

Biztosítottaknak ingyenes ellátás

A betegek a bejelentkezéskor a személyazonosságra, lakóhelyükre és biztosítási jogviszonyukra vonatkozó irataikkal (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ-kártya) igazolhatják jogosultságukat - tájékoztatott a jogi szabályozásról a XV. kerületi Egészségügyi Intézmények finanszírozási vezetője, Jóházi Gréta. - Ezek hiányában az egészségügyi ellátást csak sürgősségi esetekben vagy veszélyeztető állapotban lehet igénybe venni.

Az érvényes betegbiztosítási jogviszony megléte esetén az egészségügyi ellátásnak nincs következménye. Amennyiben a rendszer rendezetlen jogviszonyról küld visszajelzést, a beteget továbbra is térítésmentesen kell ellátni, nemcsak sürgősségi, hanem egyéb esetekben is. A rendezetlenségnek többféle oka is lehet, például ha a munkáltató elfelejti időben bejelenteni alkalmazottját, vagy nem fizeti be utána a járulékot. Egészségbiztosítási jogviszony hiányában minden esetben a teljes térítési díjat kell fizetni. A beteg kérelmére az intézményvezető, a főigazgató főorvos dönthet a térítés mérsékléséről, elengedéséről. A biztosítási jogviszonyt a magyar állampolgárok esetében az OEP rendszerén keresztül ellenőrzik a TAJ-kártya alapján. Külföldiektől EU-kártyát, menedékes, illetve menekültigazolványt is elfogadnak, de elképzelhető olyan eset is, amikor a huzamosabb ideije hazánkban tartózkodó külföldi állampolgárnak van egészségbiztosítási jogviszonya, így tehát TAJ-kártyája is. Az EU- vagy teljes nevén Európai Egészségbiztosítási Kártyával az orvosilag szükséges ellátások vehetőek igénybe, melyeknek köre szűkebb, mint a teljes ellátási kör. Ha az illető hazája Magyarországgal államközi szerződésben áll, és ezt útlevelével igazolja, szintén biztosítottnak tekinthető. Az egészségügyi szolgáltató, azaz a szakrendelő szempontjából nincsen különbség jogosult és jogosulatlan beteg között, mindenképpen elvégzik a vizsgálatot.

Sürgős szükség az egészségi állapotban bekövetkező olyan változás, amelynek következtében az azonnali ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne vagy maradandó egészségkárosodást szenvedhetne. Veszélyeztető állapotnak pedig azt az állapotot nevezik, amelyben az azonnali intézkedés hiánya a beteg vagy más személy életét, testi épségét, egészségét közvetlenül fenyegető helyzetet eredményezne vagy a környezetére közvetlen veszélyt jelentene.

Járjon utána!

Milyen módokon ellenőrizhetik az érintettek a jogviszonyukat? Fellner Zsuzsa, az OEP Sajtó- és Tájékoztatási Főosztály főosztályvezetője ismertette a lehetőségeket:

• személyesen a megyei egészségbiztosítási pénztár ügyfélszolgálatán,
• írásban kérheti a tájékoztatást,
• a kormányzati portál (www.magyarorszag.hu) ügyfélkapuján át, a regisztrációt követően az OEP jogviszony szolgáltatásából.

Abban az esetben, ha eltérés van saját élethelyzete és a rá vonatkozó adat között, módja van kezdeményezni a rá vonatkozó adat módosítását:

• az OEP honlapján lévő adateltérési nyilatkozat le/kitöltésével és megküldésével a megyei egészségbiztosítási pénztárnak,
• ügyfélkapun át az OEP szolgáltatásához kapcsolt e-mail segítségével,
• okirati bizonyítással.

Minderről részletesebb információ található a www.oep.hu weblap jogviszonyellenőrzés menüpontja alatt.

A "potyautasokat" APEH-ellenőrzés fenyegeti

Tanácsos lenne mindenkinek végiggondolni, rendelkezik-e érvényes egészségbiztosítással, és ha nem, akkor mielőbb rendezni azt. Ha valakinek nincs éppen munkahelye, és nem regisztrált munkanélküli, saját maga után is befizetheti az egészségügyi szolgáltatási járulékot, ez jelenleg havonta 4350 forint. 2008. január 1-jéig, ha valakinek nem volt jogviszonya, csupán annyi történt, hogy a szakrendelő munkatársai írásban tájékoztatták erről, és felszólították a helyzetének rendezésére. Január 1-jétől azonban abban az esetben, ha valaki a biztosítási jogviszonyát nem rendezi, akkor az OEP átadja az ügyét az APEH-nek. Az adóhatóság pedig nem az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás térítési díját fogja behajtani az érintetteken, hanem az elmaradt járulékok befizetését, az elévülési időre visszamenőleg. Könnyen kiszámolható, hogy ez több százezres vagy akár milliós nagyságrendű összeg is lehet, különösen, ha a jegybanki alapkamatot is felszámítják.

Előfordulhat, hogy az egészségbiztosítási jogviszonnyal nem rendelkező páciens maga dönt majd úgy, hogy inkább kifizeti a térítési díjszabályzat alapján az ellátást (és igyekszik mihamarabb rendezni a dolgot), mintsem hogy az APEH mint hatóság járjon el az ügyében. Ezenkívül térítési díj fizetésére kerülhet akkor is sor, ha a beteg a háziorvosától nem kért vagy nem kapott beutalót, mégis szeretné elvégeztetni az adott vizsgálatot, és vállalja annak a térítési díját. Egy 1997-es népjóléti minisztériumi rendelet alapján azon egészségügyi szolgáltatások után, amelyeket nem az egészségbiztosítás által finanszírozott, ún. "E-alap" terhére vesznek igénybe, a szolgáltatás fenntartója (példánkban a kerületi önkormányzat) állapítja meg a térítési díjakat.