Rutinszerű térdprotézisműtétre érkezett az amerikai Glenda Dorton, ám az operáció után mellkastól lefelé lebénult. A hatósági vizsgálat szerint a nő és három másik beteg a helyi érzéstelenítő helyett kálium-foszfátot kapott – számolt be az NLC a közelmúltban történt kórházi műhibáról. A súlyos gyógyszerelési hiba több ellenőrzési ponton is átjutott.
Kórházi műhiba – négy beteg is rossz gyógyszert kapott
A 72 éves nő augusztus 14-én érkezett a Nashville-ben található Ascension Saint Thomas Hospitalba térdprotézisműtétre. A beavatkozás előtt azonban a helyi érzéstelenítéshez szükséges mepivakain helyett kálium-foszfát került az előkészített fecskendőbe. Glenda a műtét után arra panaszkodott, hogy ég, viszket az egész teste, és nem érzi a lábait. Hamarosan kiderült, hogy mellkastól lefelé sem mozogni, sem érezni nem képes. Állapotát intenzív osztályon kezelték, és kezdetben lélegeztetőgépre is szüksége volt.
A hatósági vizsgálat szerint nem egyedi esetről volt szó: ugyanazon a napon további három, szintén protézisműtétre váró beteg kapott kálium-foszfátot az érzéstelenítő helyett. Mindannyiukat intenzív osztályra kellett szállítani, egyiküket még újra is kellett éleszteni. Három betegnél jelentős alsó végtagi idegrendszeri károsodás, bénulás és érzéskiesés alakult ki.
Kapcsolódó cikk
Több ponton is hibáztak
A Tennessee-i hatóságok vizsgálata szerint a hibás gyógyszert már a műtétek előtti napon előkészítették, és bár a rendszer nem fogadta el a készítmény vonalkódját, a folyamat mégsem állt le. A gyógyszerből öt fecskendőt töltöttek meg, majd azokra érzéstelenítőre utaló címke került. A gyógyszerész az egyik ellenőrzés során mindössze körülbelül fél perc alatt hagyta jóvá a készítményt, és nem vetette össze fizikailag a fiolát a számítógépes adatokkal. A kórház az eset után szigorított a gyógyszerbiztonsági szabályokon: azóta elkülönítve tárolják a magas kockázatú készítményeket, és kötelezővé tették a dupla ellenőrzést bizonyos érzéstelenítőknél.
