A 80 éves asszonyhoz július 31-én délelőtt érkezett mentő. Gyengeségre, étvágytalanságra, illetve ismétlődő hányásra panaszkodott. A mentők stabil állapotban, kiszáradás gyanújával szállították a hatvani kórház sürgősségi osztályára. Mint azt a Népszava írja a szerkesztőség birtokába jutott, az esetet leíró kórházi jelentés alapján, ott megvizsgálták, infúziót kapott, majd megfigyelés alatt tartották. Laboreredményei kiszáradásra, romló veseműködésre és húgyúti fertőzésre utaló eltéréseket mutattak. Végül 22 órát töltött az osztályon, ahol a dokumentáció szerint nem jelentkezett nála sem hányás, sem láz. Vérnyomása és egyéb életfunkciói stabilak maradtak, vizeletürítése megindult, miközben a kiszáradás jelei enyhültek, ébersége is javult. A húgyúti fertőzés miatt antibiotikumot írtak fel a betegnek, majd otthonába bocsátották.
Meghalt a beteg a betegszállítóban
A demenciával és több krónikus betegséggel élő asszony nem sokkal később, augusztus 1-jén reggel a betegszállítóban elhunyt. A kórház belső vizsgálata szerint a beteg halálát „minden bizonnyal” félrenyelés következtében kialakult légúti elzáródás okozhatta, noha ezt sem boncolási, sem egyéb független szakvéleménnyel nem támasztja alá. A Népszava cikke rámutat: a belső vizsgálatot Szedlák Miklós György, a kórház akkori főigazgatója, egyben a sürgősségi osztály megbízott vezetője vezette. A beteg felvétele napján ő biztosította az osztály szakorvosi felügyeletét, miközben főigazgatói feladatait végezte, majd a neurológiai osztályon ügyelt.
A belső vizsgálat az asszony ellátása kapcsán összesen tíz hibát azonosított. Ezek közül ötöt nem hozott összefüggésbe a beteg halálával. További öt mulasztás kapcsán viszont felmerülhet annak lehetősége, hogy azok befolyásolták a hazabocsátásról szóló döntést. Ellentétesen emlékszik például a történtekre a beteget először ellátó, szakvizsga előtt álló orvos és a belgyógyászati ügyeletes, akik telefonon egyeztetettek az esetről. A sürgősségi orvos szerint azt kérte, hogy vegyék fel a nőt a belgyógyászati osztályra, míg a belgyógyászati ügyeletes nem osztályos felvételi kérésre, csupán szakmai tanácskérésre emlékszik. Utóbbi végül további vizsgálatokat, egész éjszakás megfigyelést és reggeli újraértékelést javasolt, amelynek eredményétől függően kellett volna dönteni arról, hogy felveszik-e a beteg a belgyógyászati osztályra.
A két orvos közötti konzultációról nem készült írásos feljegyzés, ami ellentétes az érvényes kórházi szabályokkal. Így ráadásul az információ csupán szóban terjedt három műszakváltáson keresztül, és közben tartalma torzulhatott. A hazabocsátásról döntő szakorvos a jelentés szerint úgy engedte el a beteget, hogy nem látta és nem vizsgálta meg, nem tekintette át a leletét – még az az információ sem jutott el hozzá, hogy az asszonyt eredetileg hányás miatt vitték kórházba.
Szintén jelentős mulasztás, hogy hiányosan töltötték ki az idős nő betegmegfigyelő lapját. A dokumentációt pár hónappal korábban vezette be a kórház abból a célból, hogy nyomon lehessen követni a betegek pulzusát, vérnyomását, oxigénszintjét és más életfunkcióit. Ezek változásai ugyanis figyelmeztethetnek az esetleges állapotromlásra. Csakhogy az asszony adatlapjára nem került fel valamennyi, az állapotát jellemző adat. Emiatt az sem tűnt fel a kórházban, hogy a hajnali órákban a pulzusa és a véroxigénszintje is trendszerűen kikerült a normál tartományból. Ha a változást észlelik, további megfigyelés, újabb vizsgálat vagy belgyógyászati felvétel következhetett volna.
A jelentés ugyancsak szakmai hibaként értékeli, hogy a beteg intravénás vízhajtót kapott vizelete megindítására. Ilyen állapotban a kezelés ellenjavallt lett volna, mert tovább fokozhatta a szervezet folyadékhiányát. Arra ugyan nem talált bizonyítékot a belső vizsgálat, hogy a gyógyszer közvetlen károsodást okozott volna. Mindazonáltal az alkalmazása nélkül valószínűleg tovább folytatták volna az infúziós kezelést, ezáltal később bocsátották volna haza a beteg, vagy akár ismét belgyógyászati konzíliumot kértek volna.
Súlyos orvoshiánnyal küzdhet az osztály
A feltárt ellátási hibák korrekciójára tett javaslat mellett a jelentés rámutat: a hatvani sürgősségi osztály súlyos szakorvoshiánnyal küzd. A halálesetet megelőzően a kórház már hónapok óta nem tudott minden műszakban sürgősségi szakorvost biztosítani, csak annak az intézményen belüli elérhetőségét. Maga a főigazgató egyszerre vezette a kórházat és a sürgősségi osztályt, biztosított szakorvosi felügyeletet, és szükség esetén más osztályon is ügyelt.
Felmentették a kórházigazgatót
Tótth Árpád, az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKF) vezetője augusztus 26-án felmentette tisztségéből Szedlák Miklós Györgyöt, a Hatvani Albert Schweitzer Kórház-Rendelőintézet főigazgatóját. Feladatait megbízott főigazgatóként Valentinné Papp Violetta, az intézmény orvosigazgatója vette át. Az OKF a döntés bejelentésekor rámutatott: az intézmény a közelmúltban részese volt egy beteg halálával végződő nemkívánatos eseménynek. Ennek kivizsgálása folyamatban van, mind a kórház, mind a betegszállítást végző egészségügyi szolgáltató vonatkozásában Az előzetes szakfelügyelői vélemény alapján, a hatósági ellenőrzést végző hatóság ideiglenes intézkedésének eredményeként a betegszállítást végző szervezet két kollégáját határozatlan időre felfüggesztették a betegellátáshoz kapcsolódó munkavégzés alól.
Borítókép: askhatvan.hu
